【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（五）

    【葉案】:

    周 病起旬日，猶然頭脹，漸至耳聾。正如【內經】所云：因於濕，首如裹。此呃忒鼻衄，皆邪混氣之象。況舌色帶白，咽喉欲閉。邪阻上竅空虛之所，諒非苦寒直入胃中可以治病。病名濕溫，不能自解，即有昏痙之變，醫莫泛稱時氣而已。

    連翹 牛蒡子 銀花 馬勃 射干 金汁

    解讀：

    吳鞠通在【溫病條辨】中指出：『濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏於濕者也。』

    本案為濕熱困阻上焦。

    濕熱困阻，達十日之久不解，上焦清竅漸閉，見頭脹、耳聾、喉阻。舌色帶白為濕阻之徵，鼻衄為肺熱之象，肺氣痹阻為呃忒之因（【溫病條辨】中有：『太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，俗名為呃，宣痹湯主之。』）。

    本案倘從【傷寒論】辨治體系考慮，非太陽病，非陽明病，非三陰病，只能辨為少陽病。頭脹、耳聾等諸清竅病症，以及舌色帶白（『舌上白苔』），也符合少陽病。但如何治療？顯然，柴胡劑似乎不適。

    濕熱鬱閉日久，諸竅漸閉，有『昏痙之變』，治療當分消濕熱，佐芳香開竅，或兼清心護心之品。但方中用藥似極平淡，清熱有餘而化濕不足，也乏開竅之品。為什麼？

    銀花、連翹辛涼清散，牛蒡子、馬勃、射干清熱解毒利咽，金汁清熱解毒醒神。從用藥中分析，本案治療似乎不急於治療濕熱，而急於治療『咽喉欲閉』。

    咽喉閉可使人立亡，急則治標，急以解毒利咽而開喉閉。

    本案用方，吳鞠通在【溫病條辨】中去金汁，制定為銀翹馬勃散，用治濕溫喉阻咽痛。

    『濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。』『銀翹馬勃散方（辛涼微苦法）：連翹一兩，牛蒡子六錢，銀花五錢，射干三錢，馬勃二錢。上杵為散，服如銀翹散法。不痛但阻甚者，加滑石六錢，桔梗五錢，蘆根五錢。』

    吳氏將本方視為治療咽痛方，且視咽痛為熱甚，咽阻為濕甚，濕甚時需加化濕利氣之品。

【濕熱痹阻上焦證治發微——葉案五則析義】

案五病機探賾
本案呈現典型濕溫病上焦痹阻之候，其病機核心在於"濕遏熱伏，清竅壅塞"。葉氏所謂"邪混氣之象"，實指濕熱濁邪纏裹肺衛，致三焦氣化失司。頭脹耳聾非獨少陽見證，實乃【素問·生氣通天論】"因於濕，首如裹"之濕蒙清陽；喉閉舌白非純表證，恰合【溫熱論】"白苔絳底"之濕遏熱伏病機。吳鞠通將其歸為太陰濕溫，正合"上焦如霧"失宣之旨。

用藥法度鈎玄
葉方看似平淡，實含三層深意：
1. 急開喉閉以存生機
馬勃、射干相須為用，取【本經】"主喉痹咽痛"之效，牛蒡子辛涼滑利，專解風熱壅腫。此三味構成解毒利咽鐵三角，較仲景苦酒湯更合溫病輕清之旨。

2. 輕清透邪以展氣機
銀翹配伍暗合"治上焦如羽"原則，銀花質輕性揚，【本草備要】謂其"解毒去熱"，連翹形似心包，【醫學衷中參西錄】稱其"透達營衛"，二者協同可使"濕熱之邪還從表解"。

3. 金汁運用之妙
此案點睛之筆在金汁（人糞清），【本草綱目】載其"大解五臟實熱"。葉氏用之非獨清熱，更取其"濁出濁入"之性，導濕熱從下竅而出，與後來吳瑭去金汁而加滑石、蘆根，異曲同工。

辨證思維啟示
1. 三焦辨證優於六經
此證若執六經必入窠臼，少陽柴胡證當見口苦脈弦，本案脈證皆不符。葉氏直指上焦，正體現溫病學派"縱橫定位"思維優勢。

2. 標本緩急的示範
"咽喉欲閉"屬金匱"卒死"範疇，葉氏先以馬勃、射乾急救喉閉，後以銀翹分消濕熱，恰合【內經】"間者並行，甚者獨行"之訓。吳鞠通化裁為銀翹馬勃散時，增滑石、桔梗，實已轉入中焦分消，可見宗師用藥次第。

臨證要點
1. 濕溫喉痹須與白喉鑑別，前者苔白膩而潤，後者假膜堅韌。
2. 金汁今多以水牛角代，然須配伍芳化藥如鬱金、菖蒲防冰伏。
3. 若見神識昏蒙，當急加至寶丹，非原方所能勝任。

此案啟示後學：治濕溫需明"濕與熱合"之特性，既忌辛溫助熱，又慎苦寒冰伏，葉氏"輕開上焦如羽，滲利下焦如權"之法，實為濕熱證治不二法門。