學用經方四步法

    『經方』是指【傷寒雜病論】之方，具有藥味較少，配伍精當，療效較好，相對規範的特點。但目前不少人有經方難學、經方難用之感。筆者認為，不要把經方說得模稜兩可，神秘莫測，在此簡要介紹自己學用經方的方法。

    學習『經方』四步法

    通覽原文，熟讀精思。通讀【傷寒論】和【金匱要略】的原文，先要過文字關，然後再藉助重要的注家，思考註解，這是『經方』的理論基礎。而且，必須靜下心來學習，如能把條文熟讀成誦，對日後的臨床應用很有好處。

    方證文匯，比較記誦。把有關方證的條文，分別集中起來，對比、理解與記憶，這一步可藉助由中國中醫藥出版社再版的【傷寒論使用手冊】和【金匱要略使用手冊】，能免除抄條文、做卡片的許多麻煩，這兩本書的類方劑、類證候、類症狀、類藥物都很清楚。如真武湯方證在【傷寒論】太陽病、少陰病中都散在有條文；小青龍湯證、茯苓桂枝白朮甘草湯【傷寒論】、【金匱要略】也都有條文，把相關條文匯集在一起，讀、誦，加深理解，不僅方便，效果也好。

    領會方機，體察初衷。『方機』是經方所針對的病機，是學習經方必須領會記住的關鍵，這是仲景創製該方的原始思想與初衷。例如桂枝湯是【傷寒論】第一方，【金匱要略】也有，應用很廣，『外證得之，解表以和營衛，內證得之，化氣以調陰陽』，臨床上典型的適應症不少，不典型的就更多了，其實領會『調和營衛』的方機則為切准要領。

    藥名劑量，皆宜清楚。過去我們在學習【方劑學】時，方歌只有藥名而無劑量，市場上各種『湯頭歌訣』也無劑量，把劑量的增損完全交給臨床醫生去隨心所欲，『斟酌處理』，極不利於學習，誤導了很多人。

    經方的劑量很講究，不可隨意增減，必須死記。筆者在學經方時也曾走過彎路，後來在成都中醫藥大學冉品珍教授的指導下，重新記誦了【長沙方歌括】和【金匱方歌括】（陳修園的方歌，有劑量而且編得很好，後世無超越者），讓我在學習經方中獲得了很大進步。

    經過上述步驟，經方理論可算初步明了。

    應用『經方』四步法

    解讀主訴，詮釋『症征』。（『症征』是指症狀和體徵等臨床表現的特點）這是幫助醫者在臨床上觸發選用某經方的靈感。有的青年中醫說：『我記得很多經方，但就是找不到機會用。』而且很多人需要面對的最大問題，是現代的檢查報告多用不上，只能靠四診合參。

    筆者認為，這當中要特別重視患者的主訴，因為對病情的感受，患者是切身體會，原汁原味。主訴雖然不一定是主症，但通過醫者的引導，一定會表述真實準確。

    患者大多不懂醫也未讀過【傷寒論】，他的主訴不可能與原文症征相同。因此，詮釋病家主訴提供的症徵信息，是每一個臨床醫生的必修課。例如，患者會說發燒過後怕冷，不會說往來寒熱；會說頭昏與眼花，不會說頭眩；其他如『痞滿、身瞤動、煩驚、懊憹、振振欲擗地……』臨床上肯定聽不到的，必須有醫者的認真詮譯，才可能想到用某經方。

    認準病歷，對接證候。在詮譯症征的基礎上，醫者可初步萌發選用某經方的想法，但究竟該不該用，實行病機與證候的對接尤為緊要。何謂『機』？『主發之謂機。』（【說文】）『視之不見曰機。』（【老子•第14章】）指隱而不易見，應有探尋才會發現。王冰說：『得其機要，則動小而功大，用淺而功深。』張介賓也說：『機者，要也，變也，病變所由出也。』

    例如，雖然患者給出了眩暈、心下逆滿，或氣上沖胸，或身振搖，或短氣心悸，或咳喘，或背冷等症狀，提示可以選用苓桂術甘湯方，但要明確病機是否為脾陽不運，證候是否為飲停心下？則較難。必須經過醫者多方求證、深思熟慮，把所學的知識，上升為智慧才能做出判斷。如果準確無誤，對上相關『方機』，一般治療成功率可達70%。

    把握原則，分清主次。方與藥的不同點在於方有配伍。『經方』是按君、臣、佐、使原則組成的，主次分明，彰顯的是藥物之間的關係，學界稱之為『藥際關係』。

    如麻黃湯，仲景為啥以麻黃為君，又把麻黃與桂枝配伍在一起，這是因為麻黃與桂枝之間的藥際關係特別好，組合在一起，對於表寒實證具有成倍增效的作用；再加上杏仁與甘草的協同，有立竿見影之效。

    當然這些藥際關係很複雜，有藥物本原關係、配伍後的關係、煎煮後的關係、進入機體後的關係等等。單就配伍後的關係，也有監製減毒的，減少副作用的……因此，必須首先把君藥弄清楚，用好。

    重視劑量，謹慎加減。藥物劑量有絕對劑量，即仲景原方所給的量，另外還應重視方中的『相對劑量』，就是方中各藥味分量之比。絕對劑量可按漢代1兩≈15.6克換算（臨床按15克換算較方便），筆者曾將經方中用容器量測的固體藥做了部分驗證。如漢代1升半夏≈今法半夏56克或京半夏58克；漢1升麥冬≈今61克；漢1升火麻仁≈今49克；漢1升五味子≈今40克，漢1升吳茱萸≈今31克……

    或者按照經方的劑量比例也行，這種方法臨床更靈活些。以小柴胡湯為例，柴胡原方劑量8兩（124.8克），大棗12枚（36克），半夏半升（29克），人參3兩（46.8克），黃芩3兩（46.8克），甘草3兩（46.8克），劑量之比應為3.5：1：0.8：1.3：1.3：1.3。

    把握了劑量之多少，如果柴胡用35克，那麼大棗則用10克，半夏則用8克，如果半夏的劑量用得比柴胡大，恐怕就沒有小柴胡湯的功效了。

    有些學者認為，『經方以不加減為貴』。筆者認為，為了應對複雜的疾病變化，經方要加減，但必須十分謹慎，特別是要注意所加之藥不可破壞經方原來的藥際關係，不可加得過多。

    上述是筆者學用經方的簡要方法，一步一步，『摸着石頭過河』，感覺有點兒笨，但我是這樣做的，效果不錯。

【論經方研習四步法之精要與實踐旨歸】

經方之學，乃醫門之圭臬，仲景之遺訓。今觀學者困於經方應用，實因未得門徑耳。余以為經方之道，貴在"以方證為綱，以病機為目"，茲就所述四步法申而論之，補其未備。

一、文獻築基當溯本清源
通覽原文固為根本，然須明辨版本源流。宋本【傷寒論】與【金匱要略】當以趙開美翻刻本為善，康平本【傷寒論】尤重條文層次。注家選擇宜先宗成無己【註解傷寒論】，次參尤在涇【傷寒貫珠集】，終及柯韻伯【傷寒來蘇集】。誦記之法，建議採用"三時段記憶法"：晨誦新篇，午溫舊文，暮理疑義，如此循環，可收事半功倍之效。

二、方證比對應建立三維體系
方證匯集非止於條文堆砌，當構建"症狀-病機-方藥"三維對應模型。以真武湯為例：其症候群當分"水氣凌心"(心下悸、頭眩)、"陽虛水泛"(身瞤動、四肢沉重)兩綱；病機核心在少陰陽虛水停；藥物配伍暗含"附子-白朮"溫陽利水、"茯苓-生薑"宣散水氣之妙。建議繪製"方證關聯圖譜"，以箭頭標註病傳關係，如小青龍湯證失治可轉苓桂術甘湯證。

三、方機探賾須參合氣化
"調和營衛"之說雖為桂枝湯要義，然需深究三陰三陽氣化樞機。桂枝湯實為"太陰開表之劑"，其於太陰病脈弱自汗者可用，正合"太陰為開"之經旨。方機理解當參【內經】氣化學說，如少陽樞機不利則見柴胡證，少陰樞機不利則現四逆證。余每以"六經鈐百病"為綱，將方機與經絡循行、氣化特性相印證。

四、劑量考究應明古今度量
經方劑量非可率爾更易，然須考漢代度量衡制。考古證實東漢一兩約今15.6克，一升約今200毫升。特殊劑量尤需留意，如麻黃湯中麻黃三兩(約47克)，現代用1/3量已顯效。建議建立"經方劑量梯度表"，標註常用量、極量、安全量。至若方歌記誦，可輔以"劑量聯想記憶法"，如桂枝湯中"芍藥三兩"暗合"三陰三陽"之數。

臨床應用之道，貴在"守方知變"。主訴解讀當遵"但見一證便是"原則，如"口苦咽干"即可考慮少陽病。然須參合現代檢查，如真武湯證見心功能不全者，可據BNP指標調整附子用量。經方現代化應用，要在把握"病機相符"原則，如CT顯示胸腔積液而見"心下有水氣"者，小青龍湯仍可建功。

昔年章太炎先生有言："經方者，規矩也；時方者，巧變也。"學者若能以此四步為基，參以臨證體悟，自可入仲景堂奧。然須知經方運用之妙，存乎一心，既不可拘泥方證，亦不可妄作加減，要在明其理而通其變耳。