路志正：干燥综合征并扁平苔癣案

    【病案】

    张某，女，65岁， 2013年4月27日就诊。

    主诉：口鼻眼干10年余。患者口、鼻、眼干燥10年余，在北京某三级综合医院诊断为：干燥综合征，扁平苔癣。服药不详。就诊时患者唇瘪，舌干口燥，常饮漱不欲咽。喜温饮，易生口疮，思虑过度，寐差入睡难，易醒。胃脘嘈杂不适数月，纳可，且伴有双手指掌关节冷痛，时发作，小便调、大便不成形、黏滞，1日1～2次。望其形体中等，面黄泛赤，唇紫；舌体胖大边有齿痕、质紫暗、苔白腻微黄、舌体络脉瘀紫；诊其脉沉细濡小涩。

    证属：脾虚湿热内蕴，寒热错杂之侯。

    治法：辛开苦降，寒热并用，健脾和胃，清化湿热，兼以活血。

    方药：西洋参10克（先煎），功劳叶18克，玉蝴蝶10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，姜半夏12克， 干姜8克，炒黄芩12克，黄连3克，茵陈12克，石见穿15克，婆罗子10克，炒三仙（各）12克，炒枳实12克，车前子15克（包煎），生龙牡各30克（先煎），丹参15 克。

    14剂，水煎服，日1剂。

    二诊：服上方14剂后，口、鼻、眼干燥减轻，已能入眠。胃脘嘈杂感稍减，双手指掌关节冷痛，时发作，大便已成形、黏滞，1日1～2次。望其面黄泛赤，唇略红润；舌体胖大边有少许齿痕、质紫暗、苔白腻微黄、舌体络脉瘀紫；诊其脉沉细濡小涩。

    知方已对证，仍守方而行。继进14剂。

    三诊：服上方后，口、鼻、眼干燥减轻，已能入眠。胃脘嘈杂感稍减，双手指掌关节冷痛，时发作，大便已调。望其面黄泛赤，唇略红润；舌体胖大边有少许齿痕、质暗红、苔白腻、舌体络脉瘀紫；诊其脉沉细濡小涩。

    上方去生龙牡，加桂枝10 克，以温通经脉，再进14剂。

    四诊：口、鼻、眼干燥明显减轻，胃脘嘈杂感减，双手指掌关节冷痛感减，望其面色转泽，唇红润；舌体胖、质暗红、苔白腻、舌体络脉瘀紫；诊其脉濡、小涩。

    上方去茵陈加炒山药30克，再进14剂。

    后宗此方，调理2月余，诸症基本消失。

    【按】：干燥综合征并扁平苔癣属于结缔组织疾病，病因复杂，病情缠绵，治疗棘手，西医多用免疫抑制剂及激素治疗。中医认为肺燥伤阴、肝郁化火、脾虚不运、肾阴不足致阴津亏乏，脏器、肌肤失濡而成。阴津亏乏是其主要病机，而本案路志正以辛开苦降，寒热并用，健脾和胃，清化湿热，兼以活血为大法。临证中，根据病机、病情变化，适度加减，待热清湿化，脾胃健运，浊毒得蠲，瘀滞得化，津液得布，则诸症自消。

路志正治疗干燥综合征并扁平苔藓案析义

本案为路志正教授诊治干燥综合征合并扁平苔藓之典型医案，体现了中医辨证论治之精微与整体观。患者以口鼻眼干十年为主诉，兼见寒热错杂、湿热内蕴之象，路老以“辛开苦降、寒热并用”为法，终获显效，兹析其理法如下：

一、病机辨析
患者久病燥证，然非单纯阴虚燥热。其舌胖大齿痕、苔白腻微黄、脉沉细濡涩，显系脾虚湿蕴；唇紫、舌络瘀紫，则为血瘀之征；胃脘嘈杂、喜温饮、便溏黏滞，提示中焦寒热互结。路老断为“脾虚湿热内蕴，寒热错杂”，深合《伤寒论》厥阴病“上热下寒”之机，亦与《温病条辨》“湿温”证类相参。

二、方药解析
1. 辛开苦降，调和寒热
方中干姜、半夏辛温开结，黄芩、黄连苦寒降泄，取法半夏泻心汤之意，斡旋中焦。更佐茵陈、车前子清利湿热，婆罗子、枳实行气宽中，共解湿热胶结之困。

2. 健脾化湿，兼顾活血
西洋参、炒薏苡仁益气健脾；功劳叶、玉蝴蝶润燥而不助湿；丹参、石见穿活血通络，针对舌络瘀紫之血瘀证。尤其妙用生龙牡潜镇安神，既治寐差，又防虚阳上浮之面赤。

3. 随证加减之妙
三诊去龙牡加桂枝，取其温通经脉以缓关节冷痛；四诊去茵陈加山药，因湿热已减，转以健脾固本。此皆示人以“动态辨证”之要。

三、临证启示
干燥综合征属中医“燥痹”范畴，然路老不拘于“滋阴润燥”常法，而从脾胃论治，盖因“脾为后天之本，津液生化之源”。本案湿热瘀互结，若一味滋腻反助其壅滞。路老以“通补兼施”为纲，既化湿瘀之实，又补脾虚之本，终使津液得复，燥象自除。

结语：此案彰显“治病求本”之旨，提示燥证当辨虚实寒热，尤需重视脾胃枢纽作用。路老用药精当，法度严谨，堪为后学典范。

路志正教授治疗干燥综合征合并扁平苔癣医案评析

本案展示了国医大师路志正教授运用"寒热并调、辛开苦降"法治疗疑难杂症的独特思路，体现了中医辨证论治的精髓。患者病程长达十年，证候复杂，路教授通过精准辨证取得显著疗效，值得深入探讨。

一、病机分析
患者呈现"脾虚湿热内蕴，寒热错杂"的复杂病机：既有口鼻干燥、舌干思饮的上焦燥热之象，又见胃脘嘈杂、大便黏滞的中焦湿热表现，兼有指节冷痛的下焦寒象。舌象胖大齿痕示脾虚，紫暗络脉示血瘀，白腻微黄苔显湿热，脉沉细濡涩应气虚湿阻。此乃三焦同病、虚实夹杂之候，非单纯滋阴润燥可解。

二、组方特色
1. 辛开苦降调枢机：以干姜配黄连、黄芩，取半夏泻心汤之意，姜夏辛开醒脾，连芩苦降清热，恢复中焦升降之职。
2. 健脾化湿固根本：炒薏苡仁、枳实、三仙等健运中州，佐车前子分利湿浊，符合"治燥不忘祛湿"之旨。
3. 活血通络兼治标：丹参、石见穿活血通络，针对舌络瘀紫之象，体现"久病必瘀"治疗思想。
4. 特殊用药精当：玉蝴蝶清润利咽，婆罗子疏肝和胃，功劳叶养阴清热，三药合用兼顾燥、湿、瘀三重病理因素。

三、诊疗启示
1. 动态辨证思维：二诊见效即守方，三诊减生龙牡加桂枝通阳，四诊去茵陈加山药健脾，体现"观其脉证，随证治之"的辨证精髓。
2. 整体调节优势：未囿于"干燥即滋阴"的常规思路，而是通过调理脾胃枢机，使津液自生，湿热得化，瘀结得通，终获全效。
3. 方证对应原则：患者寒热错杂表现与《伤寒论》泻心汤证高度契合，路教授古方新用，验证了经方的临床价值。

此案提示，对于复杂难治性自身免疫疾病，中医通过整体调节、恢复气化功能，往往能取得意想不到的效果。路教授辨证之精准、用药之巧妙，堪为后学典范。