路志正：温脾行滞治便秘兼痛经案

      王某，女，18岁，河北承德人，2014年7月12日就诊。

    主诉:便秘多年。

    刻诊：大便干结多年，甚则如羊粪，便意少，时有欲便不能，食欲不振，喜近半流食，月经后期，与饮食情绪有关，经色暗有血块，量偏少，痛经较甚，经前情绪不安，心烦急躁，易疲乏，不耐受生冷饮食。望其形疲、面黧黑，两颧口周额部散在痤疮。舌淡暗胖大有齿痕，苔薄白，脉濡缓。辨证：脾气不足，阴寒内生。

    治法：健脾温阳，润肠通便。

    方药：西洋参（先煎）10克，功劳叶15克，生白术30克，厚朴12克，当归12g，火麻仁15克，郁李仁12克，炒苏子12克，肉苁蓉10克，炒莱菔子15克，生首乌12克，桃仁9克，杏仁9克，炙甘草6克，生谷芽30克，生麦芽30克，建神曲各12克，陈皮10克，生姜1片为引。14剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：胖大海3枚，百合20克，夜交藤15克，甘草2克，开水冲服，1日1次，共7剂。

    二诊：患者自述服药后，大便已有便意，且已能排出，不甚干燥，食欲渐增，月经已至，经色暗，有血块，量偏少，痛经亦减，易疲乏，不耐受生冷饮食。望其形疲、面黧黑，两颧口周额部痤疮亦减。舌淡胖大有齿痕，苔薄白，脉濡缓。效不更方，连同茶饮方继进14剂，后随访诸证告愈。

    《按》：便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病证。该病虽属大肠传导功能失常，但与脾胃及肾脏的关系甚为密切。其发病原因有燥热内结、津液不足，情志失和、气机郁滞，以及劳倦内伤、身体衰弱、气血不足等。

    本案乃脾气不足，阴寒内生，以至阳气不通，津液不行，肠道艰于传送，故而引起便秘。路志正药用西洋参、功劳叶、生白术、炙甘草、生谷芽、生麦芽、建神曲、陈皮健脾益气，以助运化；且大剂量生白术又具润肠通便之功。肉苁蓉、生首乌、厚朴、炒莱菔子、当归、火麻仁、郁李仁、炒苏子、桃仁、杏仁温补肾阳、理气导滞、润肠通便。

    本案妙处在于桃仁、杏仁之用，二药乃路志正常用对药之一：一取二仁润肠通便之能；二取杏仁宣肺导滞，提壶揭盖之用，三取桃仁活血调经之效。当归之用，也如出一辙：活血、润肠两擅其效，且胖大海泡开后剥皮取仁食用，有通便润肠之功。诸药相伍，且辅以茶饮，俾脾气充足，阳气来复，则健运有功，温煦有权，气机畅达，自然津液布达，肠润便通、痛经自消。

路志正先生此案乃脾虚寒秘兼痛经之典型，深具启发性。今试从病机、治法、方药三端析之：

一、病机剖析
本案病机核心在于"脾阳不振，寒滞气结"。患者面黧黑、舌淡胖有齿痕、脉濡缓，此脾阳不足之明证；经血色暗有块、痛经甚，乃寒凝血瘀之象。脾失健运则谷精不布，肠失濡润故便结如羊粪；阳虚不能温煦胞宫，遂致经行腹痛。路老抓住"形疲、恶冷、便结、痛经"四症，断为脾虚寒凝，诚为卓见。尤妙在指出痤疮非尽属热，阳虚血瘀亦可致此，突破常法。

二、治法精要
路老立"健脾温阳，润肠调经"之法，暗合《内经》"阳气者，精则养神，柔则养筋"之旨。其治有三巧：
1. 健运中州：以参、术、谷麦芽复脾运，取"脾主为胃行其津液"之义
2. 温润并行：苁蓉、当归既温肾阳，又润肠燥，避辛燥伤阴之弊
3. 肺肠同调：杏仁宣肺以启上窍，合桃仁活血通下，暗含"提壶揭盖"之妙

三、方药解析
方中生白术用至30克，乃路老独到经验。考《本草崇原》载白术"主风寒湿痹，死肌痉疸，止汗除热消食"，现代研究证实大剂量生白术能促进肠蠕动。其与西洋参、功劳叶相配，补而不滞，尤宜虚秘。

桃仁、杏仁药对尤见匠心：
桃仁活血调经，合当归解胞宫瘀滞
杏仁开宣肺气，应"肺与大肠相表里"之经旨
二仁富含油脂，润肠通便

茶饮方中胖大海与百合配伍甚妙：胖大海质轻上行，百合甘润下行，一升一降，助津液布散。夜交藤宁心安神，兼顾情志因素。

四、临证启示
1. 便秘痛经同见时，当察是否存在"脾虚血瘀"病机
2. 温阳法非专于肾，脾阳不振者尤当先健中焦
3. 润剂须佐行气，方中厚朴、莱菔子即是此意
4. 青年女性痤疮需辨寒热，阳虚血瘀者温通反能消疮

路老此案示人：治便秘不可徒执攻下，痛经未必尽用温经。把握"脾主运化"这一关键，使阳气得振，津血得行，则便通经调，诸症自除。其辨证之精、用药之巧，堪为后学典范。