淺論柴胡桂枝幹薑湯方證運用

    •柴胡桂枝幹薑湯證為少陽太陽陽明太陰合病證，證候寒熱錯雜，屬厥陰病之厥陰中風證。

    •柴胡桂枝幹薑湯方證病機為三焦樞機不利，上焦鬱熱津虛，中焦虛而寒熱互結，下焦虛寒泄瀉或陽明微結，陰陽不和，水飲上逆。

    •縱觀柴胡桂枝幹薑湯方，有調達樞機、調和陰陽、解表清裏、溫中散結、清熱養津、降逆除滿等多重功效。

    •柴胡桂枝幹薑湯證辨證關鍵在於着眼於小柴胡湯證部分證候加太陰證，或有陽明、太陽證部分證候。

    柴胡桂枝幹薑湯是臨床常用良方，但不少同仁不太會用或棄之不用。之所以如此，緣於對該湯湯證認識不清，故覺此方難以把握。茲談一點個人對該方證的思考。

    柴胡桂枝幹薑湯基本方義

    【傷寒論】第147條說：『傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。』傷寒五六日，汗後又下，此屬誤治，誤治後表邪未解，傳入少陽半表半裏及陽明、太陰之裏，證候多端，寒熱錯雜，屬厥陰病。

    『頭汗出』，條文云：『此為未解也』，方中有桂枝辛溫宣散解表，還/或應有頭痛、發熱、惡風等症，皆為表邪未解之見證。『往來寒熱』『心煩』『胸脅滿』等，為少陽病見證；『口渴』『心煩』『頭汗出』（傳裏之陽明邪熱熏蒸上焦陽位亦可見頭汗出），為陽明病見證。

    『渴』，原因有二：一是下後津傷而口渴；二是飲停中焦，中焦之陽不能化氣生津，津液不能上承而口渴。

    『小便不利』，原因有三：一是下後傷津而不利；二是水飲內停，三焦氣機不暢，氣化失常而不利；三是表邪未解，裏不通透而不利。

    『胸脅滿微結』，需重點從兩方面理解：一是因下法傷裏，些許虛寒水飲與少陽、陽明邪熱互結於胸脅，此互結阻滯較輕，遠不似結胸之甚，故稱『微結』，此寒熱錯雜之互結，有『痞滿』之意。『痞』者，互結阻滯不通也，為太陰虛寒水飲與陽明等熱邪互結，寒熱錯雜，陰陽不交，氣機不暢，升降失司，故方中用乾薑、牡蠣溫中逐飲，散結除痞。

    二是應為『陽微結』，如【傷寒論】第148條，條中症狀『頭汗出』『大便鞕』，指的就是『陽微結』——有陽明裏實但不甚，向上熏蒸上焦而頭汗出，下有大便干鞕而未過於結實，只『微結』而已。此『陽微結』結於胸脅，故稱『胸脅滿微結』，也會有大便干，因誤汗復下而傷及津液，熱入陽明，上焦水熱互結，故下焦亦可因津傷而便干，如大陷胸湯證，陽明熱結上焦，下焦亦可見裏實。

    如何理解柴胡桂枝幹薑湯

    理解柴胡桂枝幹薑湯，首先應重點參看【傷寒論】第96條小柴胡湯證，着重理解柴胡四症及其或然症，以及小柴胡湯方後加減法。同時，還須理解【傷寒論】第97條少陽中風證的病機。

    此外，還當明白厥陰中風證的概念，如【傷寒論】第327條：『厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。』六經皆有中風，厥陰承陰交陽，厥陰中風證為半表半裏之陰證，即厥陰病本證偏於表層的一些症狀，既有少陽太陽中風的部分症狀，也涵有三陰中風的些許症狀。此亦所謂『外證』（如陽明外證等）。

    如何應用柴胡桂枝幹薑湯

    柴胡桂枝幹薑湯證為少陽太陽陽明太陰合病證，證候寒熱錯雜，屬厥陰病之厥陰中風證。該方方證病機為三焦樞機不利，上焦鬱熱津虛，中焦虛而寒熱互結，下焦虛寒泄瀉或陽明微結，陰陽不和，水飲上逆。

    縱觀柴胡桂枝幹薑湯方，有調達樞機，調和陰陽，解表清裏，溫中散結，清熱養津，降逆除滿等多重功效。

    事實上，柴胡桂枝幹薑湯系小柴胡湯的衍生方，這可從【傷寒論】第96條小柴胡湯方後的加減法看出來。該加減法體現了『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』的精神，加減後基本上涵蓋了柴胡桂枝幹薑湯的方意。

    那麼，如何把握柴胡桂枝幹薑湯證的辨證呢？

    如上所述，柴胡桂枝幹薑湯證為厥陰中風證，其主要證候特徵為：『胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩』。

    柴胡桂枝幹薑湯證辨證要點為：胸脅或心下滿微結，上熱下寒，往來寒熱偏於寒多，或惡風寒而不熱，或低熱，心煩，口苦，或咽干口乾，頭暈目眩，耳鳴或耳聾，或腹滿，食不下，時腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不嘔，汗出或但頭汗出，手足不溫或四肢厥冷，或心悸，頭痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌質淡，或暗紅，舌苔白或膩，脈沉弦。

    上述症狀無需全部具備，辨證關鍵着眼於小柴胡湯證的部分證候加太陰證，或有陽明、太陽證的部分證候。

    柴胡桂枝幹薑湯用方體會

    筆者應用柴胡桂枝幹薑湯有幾點體會：

    一是辨證準確，只有半表半裏寒熱錯雜偏於陰證的病證，才能據證應用此方，其它一概慎用。

    二是要注意方藥配比，儘可能遵守原方比例，療效更好。筆者認為，用經方必須注意經方方藥的準確配比或大致配比，方能取得較好的臨床療效。

    三是在本方證範圍內儘可能應用原方，儘量用純經方原方，不隨便合方或少合方，不隨便加藥，或最多據藥症加2味藥。因此方證涵蓋多經症狀，範圍較廣，不必要的加藥或合方無異於畫蛇添足，容易影響療效。

    四是方中牡蠣一味註明是『熬』，『熬』，不是現在意義上的煎煮，而是『煅』的意思。【說文•火部】云：『熬，干煎也』，在古代指用火焙乾。生、煅牡蠣藥性稍有不同。筆者一般在治療傷寒寒熱、驚恐、心悸、失眠、眩暈、高血壓病等症時用生牡蠣，或再加生龍骨，而在治療泄瀉、胃酸過多、自汗、盜汗、尿頻、帶下等症時，則用煅牡蠣，或據症生、煅同用，療效亦好。

柴胡桂枝幹薑湯方證運用探微

柴胡桂枝幹薑湯乃仲景治療少陽太陽陽明太陰合病之要方，其證候覆雜，病機深邃，誠為臨床調治寒熱錯雜證之良劑。今就本方證治要點，略陳管見。

一、病機樞要
本方證之核心在於三焦樞機不利，陰陽升降失和。上焦少陽鬱熱兼太陽表邪未解，中焦太陰虛寒與陽明微熱互結，下焦氣化失司而水飲停聚。正如【傷寒論】第147條所示，此乃汗下誤治後，邪氣內陷，表裏同病之複雜證候。其"胸脅滿微結"一症，尤當細辨：既非純陽之結，亦非純陰之滯，實乃寒熱錯雜之"痞結"，此正合厥陰病寒熱錯雜之病機特點。

二、辨證要點
臨證辨識此方證，當把握三大主證：一為少陽樞機不利之往來寒熱、胸脅苦滿；二為津液不布之口渴、小便不利；三為陰陽不交之但頭汗出。其中"但頭汗出"一症尤為關鍵，此乃陽郁於上不能下達之明證，與陽明病之全身汗出、少陽病之往來寒熱有本質區別。更須參合舌脈：舌質多淡紅或偏淡，苔白膩或微黃而潤，脈弦細或弦而無力。

三、方義解析
方中柴胡、黃芩疏解少陽鬱熱，桂枝、甘草調和營衛而解太陽之表，乾薑、甘草溫補太陰之虛，牡蠣、天花粉既清熱生津，又散結利水。諸藥相合，使三焦氣機得暢，陰陽得以交通。尤妙在乾薑與黃芩寒溫並用，既不過燥，亦不過寒，正合"厥陰中風"寒熱錯雜之病機。

四、臨證拓展
此方不僅適用於外感誤治之變證，於內傷雜病中凡見上熱下寒、樞機不利者，皆有良效。現代常用於慢性肝膽疾病、更年期綜合症、頑固性失眠等屬寒熱錯雜者。使用時需注意：若陽明熱盛而大便燥結明顯者，當加大黃；水飲重而心悸眩暈者，可加茯苓、白朮；津傷甚者，酌加麥冬、沙參。

結語：
柴胡桂枝幹薑湯之妙，全在調和陰陽、疏通三焦。臨證但見寒熱錯雜、表裏同病之候，詳辨病機，靈活化裁，自能收桴鼓之效。學者當於仲景原文中細究其理，於臨床實踐中驗證其效，方能得此方運用之三昧。

柴胡桂枝幹薑湯方證運用之我見

拜讀閣下對柴胡桂枝幹薑湯的精闢論述，深感同道對經方研究之深入。今不揣淺陋，略陳管見，以就正於方家。

此方實為調和陰陽之妙劑，其組方之精要，在於柴胡、黃芩和解少陽，桂枝、甘草調和營衛，乾薑、甘草溫補太陰，牡蠣、栝樓根清熱生津。諸藥相伍，實有斡旋三焦之妙用。

關於"胸脅滿微結"一證，愚以為當從三焦氣化理解更為透徹。少陽為樞，主司三焦氣化，若樞機不利，則水飲停聚，與熱相搏，結於胸脅。此"微結"非獨指有形之結，更寓氣機郁滯之意。臨證常見此證患者，雖訴胸脅脹滿，然按之柔軟，此即氣結而非痰瘀之實證也。

對於"頭汗出"一症，竊以為除表邪未解、陽明熱蒸之外，更當考慮少陽鬱熱上沖之機。少陽經脈循行頭側，鬱熱循經上擾，亦可見但頭汗出之候。此與陽明熱盛之頭汗出有別，後者多兼面赤、口渴引飲等症，而前者則以胸脅苦滿為主證。

關於方中栝樓根之用，先賢多有闡發。然今人常忽視其"生津潤燥"之外的另一妙用——開鬱結。葉天士【臨證指南醫案】中屢用栝樓實開胸痹，其根雖性質不同，然亦有宣暢氣機之功。觀仲景用栝樓根於小柴胡湯加減法中，正是取其清熱生津而不礙氣機之特性。

臨床應用此方，愚每參合舌脈為要。典型者多見舌質偏紅，苔薄白或微黃而潤，脈弦細或弦滑。若見舌紅少津，可加重栝樓根用量；苔白厚膩者，可稍佐蒼朮、厚朴；若兼見四肢不溫，可酌加附子。

此方運用之妙，全在把握"寒熱錯雜"之病機。今人治病，或偏於寒，或偏於熱，鮮有能兼籌並顧者。而柴胡桂枝幹薑湯寒熱並用，補瀉兼施，實開後世調和陰陽法門之先河。若能參透其中三昧，則不僅此方可運用自如，於其他複雜病證之辨治，亦可得其大要矣。

上述淺見，未敢自是，尚祈同道指正。經方奧妙無窮，吾輩當互相切磋，共探仲景心法。