『中土寧金受益』析義

    【臨證指南醫案】咳嗽門內有一醫案，曰：『徐，勞損咳嗽，用建中法得效。乃無形之氣受傷，故益氣之藥，氣醇味甘，中土寧，金受益。』

    眾說周知，咳嗽有內傷與外感之分，治療方法有清金法，如瀉白散；祛痰法，如二陳湯；化濕法，如苓桂術甘湯；潤肺法，如養陰清肺湯等。然而，很少有人注意到健脾養胃法。殊不知，健脾養胃法乃治療咳嗽之大法，且為治本之法。

    考【臨證指南醫案】咳嗽門內，記載治驗計104例。其中由於中氣不足，脾胃虛弱，導致肺氣失肅，引起虛勞咳嗽者21例，佔1/5之多。

    這些病例病機的特點是體質虛弱、勞力過度，證候特點為納差便溏、畏風怯冷、咳嗽日久，其形成因素或是誤用寒涼之藥，傷其脾陽；或是發散太過，藥過病所等。脈象常表現為虛弱或大而無根，舌象幾乎未談及，依筆者所見，舌苔當多為薄白而潤，若有苔白而干者，則提示漸有熱化之勢。

    對於這類咳嗽案中提到的『中土寧，金受益』，直白地說，就是『培土生金』法。文中吳案云：『治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽。』

    如何才能使『中土寧』呢？葉氏常用的是黃芪建中湯，如陳案、李案、許案、張案、呂案、鄭案、朱案等；它如馬姓與兩例無姓氏案則用小建中湯；而任案則用歸芪建中湯；此外，尚有異功散加減案五例、當歸桂枝湯合玉屏風散一例等。

    其中，凡用黃芪建中湯者，多有惡風怯冷、形體消瘦、短氣乏力、大便不實、每遇寒冷之氣咳嗽加重等症；用小建中湯者，則多有飲食減少、脈象弦細等症；用異功散者，多為脾胃先傷，後患咳嗽者；而用當歸桂枝湯合玉屏風散者，則多為勞力過度，傷其脾肺之氣者。

    若土虛不能生金，真氣無所稟受，肺便難以行『養收之道』，逆之則傷，而生咳喘。黃芪建中湯等方使受傷之脾胃之氣有望恢復。依五行而論，土旺生金，脾胃之氣康復，則母旺生子，肺之清肅之氣自然徐徐而生，則咳喘自愈。

    此外，咳嗽內醫案尚有甘寒益胃、土旺生金法，如某患風溫咳嗽，客邪化熱，劫爍胃津，喉間燥癢，嗆咳，用用清養胃陰法，以冀土旺生金，取【金匱要略】麥門冬湯治之。

    又如某患晨咳，得食則緩，是陰損及陽，當養胃陰之法，方用生白扁豆、北沙參、麥冬、石斛、茯神、棗肉、糯稻根須等，以冀胃陰足則肺受益，此亦葉氏『益胃湯』雛形，填補了自東垣後詳於溫脾陽，略於養胃陰之空白。

【"中土寧金受益"理法鈎玄】

葉氏【臨證指南醫案】所載"中土寧，金受益"之論，實為深諳【內經】"五臟六腑皆令人咳"之奧旨。此說非獨言脾胃與肺之生克關係，更揭示了咳嗽證治中常被忽視的"培土生金"法要義。今試從理法方藥四端詳析之。

一、理論淵源
此說本於【素問·玉機真藏論】"脾為孤髒，中央土以灌四傍"之說，與【難經·六十九難】"虛者補其母"之治則一脈相承。葉天士融匯李東垣【脾胃論】"脾胃虛則肺最受病"觀點，提出"土旺生金"的辨證思路。考【醫案】中21例脾虛致咳案，皆體現"母病及子"的傳變規律，其病機關鍵在於中陽不振，土不生金，肺失肅降。

二、辨證要點
細究葉氏醫案，此類咳嗽有三辨：一辨病程，多見久咳不愈；二辨兼症，必伴納呆便溏、形瘦畏寒等脾虛證；三辨脈象，多現虛弱無根之象。尤需注意，雖雲"中土虛"，實有陰陽之分：脾陽虛者多見苔白潤、脈遲緩，胃陰虛者則見舌紅少津、脈細數。前者宜甘溫建中，後者當甘涼益胃。

三、方藥運用
葉氏用藥頗具法度：建中湯系列治脾陽虛，取飴糖之甘潤，合桂枝溫陽，佐芍藥斂陰，暗合"辛甘化陽，酸甘化陰"之旨。其中黃芪建中湯加重補氣之力，用於氣短畏風甚者；小建中湯則側重調和肝脾，治脈弦細者。至若胃陰虧者，創製益胃湯雛形，取沙參、麥冬等甘涼濡潤之品，既避苦寒傷胃，又防滋膩礙脾，深得"治中焦如衡"之妙。

四、臨證啟示
此說對今人有三重啟示：其一，治咳當分標本，見咳止咳實為下策；其二，辨治需明臟腑生克，脾肺同治方為根本；其三，用藥貴在調和，甘味藥在咳嗽治療中獨具價值。現代醫學所謂"腸肺軸"理論，恰可與此說相互印證。

要之，"中土寧金受益"非僅言一方一法，實為揭示咳嗽治療的整體觀。學者當於此處細玩，則於內傷咳嗽之治，思過半矣。