治内伤病务在复正

    既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故《经》言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。气伤脏乃病，脏病则形乃应，是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。后有脾胃以受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，事息心安，饮食太甚，病乃大作。

    这段话讨论内伤病的发病机理和发病过程。

    “中气”，即上文胃气之别称。腑为阳，脏为阴。阳化气，阴成形。在李东垣的思维中，很多时候脏腑是阴阳、形气的化身，并非有具体形质的实体。

    “阴火”是李东垣内伤学说中很重要的一个概念，是在中气不足基础上内生而出的一种火热邪气。后文将有进一步讨论。

    “荣卫失守”是基于讨论内伤病和外感病的区别而言。以“伤寒”为代表的外感病多是以荣卫失守起病的。

    物生谓变，物极谓化。“变化”二字，指内伤病的发病和病变过程。

    “后有”二字，明确李东垣笔下的内伤病有一个缓慢起病的过程。

    内伤病，是在中气不足的基础上，阴火内生，再加饮食不节、劳役过甚等诱因而发。

    概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？

    这段话谈内伤病的治法。在与外感病治法的对比中强调二者治法的不同。

    这里的补、泻二字，不可以理解为狭义的治法上的补与泻。

    治疗外感病，并不仅仅用泻法。同理，治疗内伤病也不仅仅用补法。李东垣在这里用补、泻二字仅仅是基于对比、基于行文的方便。

    泻，针对邪气而言；补，针对正气而言。

    外感病的发病是基于邪气外侵，治疗外感病，主要针对邪气，务在祛邪；内伤病的发病是基于正气不足，治疗内伤病，主要针对正气，务在复正。

    至于如何祛邪，如何复正，中医治法中的“八法”都可随宜而用。

    这样理解这段文字中的补与泻，就可读懂李东垣，也符合临床实际。

    在治法上，以《伤寒论》为代表的针对邪气的治疗，进一步发展出以《脾胃论》为代表的针对正气的治疗，这在中医临床学中是具有里程碑意义的。可惜这一点多不被后学者所重视。

    此外，十天为一旬。这段话中的“旬日”有特殊意义吗？

    李东垣所处的时代，没有解热镇痛药，也不能静脉给药，更没有ICU病房。所有病变，大部分依赖口服汤药来治疗。针对邪气的治法，主要是“汗、吐、下”三法，当时有河间学派的兴起，可再加一“清”法。汗、吐、下、清反复误治，大概一个生命也只能承受旬日左右的误治了。

    另，脾胃不足之人，误用汗、吐、下、清诸法，很快败坏脾胃，饮食不进，大便不行或泄泻，《难经》即有“人不食欲，七日而死”之说。

    李东垣应是基于临床实践写下这段文字的。

    明辨外感、内伤，不是创新说、做学问的需要，是临床的需要，是临床选择治法的需要。以临床需要为基石、经得起临床反复检验的学说，是有其长久生命力的。

《脾胃论》内伤学说发微——辨补泻之真义与临床枢要

李东垣《脾胃论》所论内伤病机，实以"中气不足"为发病之本。所谓"中气"，非独指脾胃之气，实乃后天之本、营卫生化之源。《灵枢·营卫生会》云："人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气。"东垣以"胃气"代称中气，正合《内经》"有胃气则生"之旨。其言六腑阳气绝于外者，乃因脾胃失运，水谷精微不得布散，三焦气化失司，此即《素问·阴阳应象大论》"阳化气"功能失职之态。

阴火之说，历来注家纷纭。考东垣《内外伤辨惑论》所述，此火乃"元气之贼"，实为气虚阳陷所生之虚火。其病机要义有三：一则中焦升降失职，清阳下陷而郁而化火；二则营卫失养，阴不敛阳而虚阳外浮；三则相火离位，失其温煦之职反成燔灼之势。此与朱丹溪所言相火异同，正当细辨。

至若补泻之辨，尤需明察。东垣所斥"重泻其表"之误，实暗合《伤寒论》"太阳病发汗过多，其人叉手自冒心"之戒。外感治法则如仲景麻黄、桂枝诸方，虽云发汗解表，实含"扶正祛邪"之机，观桂枝汤啜粥助汗可知。而内伤之补，亦非一味温补，东垣创补中益气汤，以黄芪、人参补气，佐柴胡、升麻升阳，更配陈皮理气，深得"补中有行"之妙。

临床辨证之要，首在明辨内外。外感多起病急骤，脉浮而有力；内伤常起病隐袭，脉大而无力。然有内伤兼外感者，当宗东垣"益元气、泻阴火"之法，佐以轻清透表之品。昔年曾治一商贾，劳心过度复感风寒，前医投羌活胜湿汤而热反炽，余以补中益气汤加青蒿、白薇，三剂而热退神清。此正合东垣"甘温除大热"之旨。

今之学者，读东垣书当知三要：一者明脏腑气化之理，二者察虚实夹杂之机，三者通补泻相济之法。若执补泻为固定方药，则失东垣本意矣。观《脾胃论》诸方，如升阳益胃汤之补泻兼施，清暑益气汤之清补并行，皆示人以活法。医道之难，正在此等细微处见功夫。学者若能于此深研，则内伤外感之辨、补泻运用之机，自可了然于胸。

《脾胃论》内伤辨治精要阐微

李东垣《脾胃论》所论内伤之疾，诚为医门关键。其论以"中气不足"为发病枢机，实承《内经》"有胃气则生"之旨。中气者，非独脾胃之气，实乃后天之本，气血生化之源。东垣以"阴火"立论，实为阐发《内经》"阴虚生内热"之奥义。此火非实火，乃中虚不运，谷气下流，阴火上乘之变。其病机演变，诚如经文所示"气伤脏乃病，脏病则形乃应"，由气及形，自腑传脏，终致五脏真气皆损。

辨治之要，首在明辨内外。外感以祛邪为急，内伤以扶正为先。东垣所谓"补泻"之说，当从广义解之。外感之泻，非独汗吐下三法，实泛指祛邪外出诸法；内伤之补，亦非专事温补，乃调复正气之统称。观东垣创制补中益气、升阳益胃诸方，皆寓升清降浊、调理气机之妙，非呆补可知。其治阴火用甘温除热法，尤见匠心独运。

今之学者，每将东垣学说简单等同于温补脾胃，实未尽得其精微。其论中气不足所致"六腑阳气皆绝于外"，正与《灵枢》"阳予之正，阴为之主"相发明。治内伤者，当知阳生阴长之理，明脏腑气化之机。东垣强调"事息心安，饮食太甚，病乃大作"，正示人调摄之道当动静有常、饮食有节。

临床辨证，尤需细察内外伤之别。东垣警示"差之毫厘，谬以千里"，确为临证箴言。今见外感内伤相兼为病者众，更当参合东垣与仲景之法，外则调和营卫，内则扶助中气，使邪去而正不伤。学者若能参透东垣"务在复正"之深意，则于内伤杂病治疗思过半矣。