徐景藩：从脾阴虚论治虚劳案析

    【典型案例】

    唐某，女，52岁。患者腹泻与大便干结交替出现10余年，大便干结情况较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食生冷后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀，晨起口中发甜、黏腻不爽，恶心欲呕，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气频多，矢气得舒，头晕耳鸣，牙龈发酸，全身怕冷，腰酸，失眠，焦虑。手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。年轻时喜食肥肉。既往病史：曾因“白塞氏病”发热，口腔溃疡时有发作，无生殖器溃疡；2006年患“干燥综合征”“系统性红斑狼疮”，口服大量激素及清热解毒药物，导致7年闭经，闭经时瘫软在床，四肢无力，调理2月后方好转，此后月经渐无。有“高血压病、脑梗塞”病史3年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。

    诊断：慢性结肠炎，干燥综合征，白塞氏病，系统性红斑狼疮，高血压病，脑梗塞后遗症。

    四诊合参，该患者属于“虚劳”之病，辨为脾胃阴虚证。

    治以补益脾胃气阴为主，兼以理气，方以慎柔养真汤加减，处方：太子参15克，山药30克，麦冬15克，茯苓20克，白芍15克，五味子5克，炙甘草6克，陈皮10克，香附10克，炙鸡内金10克，绿萼梅10克，百合30克，谷麦芽（各）30克。14剂，水煎服，日1剂。

    治疗两周后，患者症情好转，遂带药出院。经电话随访，患者在门诊以此方为主方连续服药三月余。诸症皆缓，口中黏腻感消失，大便间日一行，质地基本正常。

    【分析与讨论】

    患者久病，病情较为复杂，且过服药物，损伤脾胃，故表现为一派虚劳症状，患者症状纷繁复杂，细细梳理，可归为以下几类：

    脾胃系：腹泻与大便干结交替出现，大便干结较多，4~5日一行，羊屎状，饮食不洁或稍食冷食后易腹泻，夹有不消化食物，大便不尽感，肛门坠胀感，晨起口中发甜，黏腻不爽，恶心欲吐，吐出白色黏涎，口干，食欲尚可，饮食量少，食后全身乏力，脘腹坠胀，嗳气，四肢捆绑感，腹胀，矢气多，矢气得舒，手掌色红，面色晦暗，面部色素沉着，舌红少苔，脉细弦。

    肝系：头晕，失眠，焦虑。“高血压、脑梗塞”病史。

    肾系：牙龈发酸，耳鸣，全身发冷，腰酸。

    总的病机为脾阴亏虚，徐景藩教授在辨治脾阴亏虚时，将脾阴虚的特点归纳如下：脾阴虚往往兼有胃阴虚，常有口干欲饮、大便干结、舌红少苔，脉细等症状；脾阴虚往往兼有脾气虚，有四肢无力、少气懒言、饮食减少、大便稀溏等表现；脾阴虚患者由于脾虚运化失建，水谷不化，下趋肠道则便溏，脾阴不足，肠腑失濡则大便干，故常见腹泻、便秘交替发作等症状；脾阴虚证，常继发于脾气久虚之人，或由脾阳虚而及于阴虚，也有继发于其他脏腑之虚证如肺、肝、肾之阴虚。

    患者在叙述病史时，反复强调食后全身困重，四肢关节如湿抹布裹住一样，恶心欲呕，吐出白色黏涎。阴虚为本，痰湿为标。患者舌光红少苔，何以有湿？这与脾阴虚的特点相关。脾阴虚往往夹有脾气虚，脾气虚则脾失健运，中运不建则水谷不化，痰湿内生，故恶心欲吐，吐出雪白色黏涎，又脾主四肢肌肉，故见四肢关节困重如湿抹布裹住一样。前医虽以健脾利湿之药治之，湿虽暂去，症状虽缓，但脾阴脾气未复，症状又反复出现。口中发甜，黏腻不爽。《素问·奇病论》谓：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢……”，故见口甘；《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴”，脾阴虚故见脾气热，脾脏阴虚气热累及胃则致胃亦阴虚津伤，故可见胃干而渴；《灵枢·经脉》谓：“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重”，故全身乏力，脘腹坠胀感，嗳气，四肢捆绑感、腹胀、矢气多，矢气后稍舒。

    本病又涉及肝肾，《素问·气厥论》曰：“脾移热于肝，则为惊衄”，阴虚脾热，若移热于肝可致肝阳亢盛而化火，火盛风动则生惊；肝火煽灼窍络则致脑梗塞。肝阴肝血亏虚则失眠、焦虑症现；脾虚及肾则见牙龈酸、腰酸、全身怕冷等。患者久治不愈，久病必瘀。诚如叶天士所说：“初为气结在经，久则血伤入络”，故又见白塞氏病、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。

    治以调理脾胃为主，方中太子参、山药、白芍、五味子、麦冬敛阴、养阴、健脾，另有香附、鸡内金、茯苓、甘草健脾益气。由于消运不力，常可兼有气滞，徐景藩教授喜配用理气而不伤阴之品，如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、绿萼梅、代代花、白残花、谷麦芽等。

    养真汤出自明代胡慎柔所著《慎柔五书》，又称为慎柔养真汤，由党参、白术、黄芪、山药、茯苓、白芍、莲子、五味子、麦冬、甘草等药物组成。其中尚有黄芪，徐景藩教授未用，因患者大便秘结为主，黄芪微温，升阳补气，故弃不用。改党参为太子参，因太子参与党参相比，太子参清养胃阴，适用于胃阴不足；党参微温，益气健脾补中，故以太子参代党参，体现了徐景藩教授用药之精。

    患者虽然症情复杂，但徐景藩教授能够于纷繁之中抓住主要矛盾；辨证之准，令晚辈钦佩不已；又以太子参、山药、白芍等平和常见之味治之，又体现了徐景藩教授驾驭中药之能力，特与同道共飨。

徐景藩先生此案辨证精当，立方谨严，深得脾胃阴虚论治之要旨。患者久泻与便秘交替，乃脾阴亏虚、升降失司之典型表现。《慎柔五书》云："脾阴不足，则胃气独强，燥热内结而便难；脾失健运则清阳不升而泄泻。"案中舌红少苔、口干掌红，显系阴亏内热之象；而畏冷腰酸，又见阴阳两虚之机。先生以慎柔养真汤加减，尤见匠心：太子参甘平益气生津，山药滋脾阴而固肠，暗合张锡纯"一味薯蓣饮"之意。更佐理气之品，既防滋腻碍胃，又解脘腹胀满，深得"治脾必先运脾"之三昧。

此案启示有三：其一，脾阴虚证当与脾阳虚、胃阴虚仔细甄别，本案食少乏力却见舌红少苔，与李东垣所论气虚发热证脉象洪大者迥异；其二，久病顽疾须兼顾先天，患者腰酸耳鸣、经闭瘫软，已涉肾精亏损，后续调治当参酌景岳左归之法；其三，激素及苦寒药伤阴之弊，本案即为明证，警示吾辈临证当恪守"中和"之道。徐老辨证如老吏断狱，用药似良相治国，堪为后学范式。

徐景藩教授从脾阴虚论治虚劳案之学术探微

徐景藩教授此案以脾阴虚立论，诚得东垣脾胃学说之精要，复参合吴澄《不居集》理脾阴之法，展现了国医大师辨证论治之精妙。本案患者病机复杂，然徐老执简驭繁，直指脾阴亏虚之核心病机，其诊治思路颇具启发性。

一、病机辨析之精微
患者病程绵延十载，呈现"至虚有盛候"之象。其大便干结如羊屎、舌红少苔、手掌色红，显系阴津亏损之征；而腹泻、完谷不化、食少乏力，又见脾气虚弱之候。徐老独具慧眼，识得此乃脾阴亏虚、运化失司之虚实夹杂证。脾阴不足则肠失濡润而便秘，运化无权则清阳不升而泄泻，形成燥湿相兼之特殊病机。

二、方药运用之妙谛
慎柔养真汤本为明代胡慎柔调理虚劳名方，徐老化裁得宜：
1. 以太子参、山药、麦冬为君，取甘淡平和之性，既补脾阴又不碍胃，深合叶天士"胃喜柔润"之旨
2. 佐以茯苓、谷麦芽健脾助运，防滋阴药之滋腻
3. 妙用绿萼梅、香附疏肝解郁，暗合"治脾先调肝"之则
4. 百合、五味子宁心安神，兼顾"子病及母"之心系症状

三、治疗策略之特色
1. 标本兼顾：以补益脾阴治本为主，兼理气消滞治标
2. 五脏同调：立足中焦，兼顾肝肾（白芍柔肝、山药益肾）
3. 补而不滞：在滋阴药中佐以陈皮、鸡内金等流动之品
4. 重视后天：通过谷麦芽等轻灵之品振奋胃气，取"纳谷者昌"之意

四、学术思想之传承
此案体现了徐老三大学术特色：
1. 脾阴学说的发展：突破传统重脾阳轻脾阴之局限
2. 复杂病机的把握：在纷繁症状中抓住主要矛盾
3. 方证对应的精准：将古典方剂灵活运用于现代难治病

结语：
徐景藩教授此案启示后学，面对复杂病证，当以中医整体观为指导，把握"阴火"病机本质，以调理脾阴为中心，重建中焦斡旋之机。其辨证之精准、用药之轻灵、思路之缜密，实为当代中医临床之典范。学者当于此等医案中细究其辨证思维，方能得名家真传。

徐景藩教授从脾阴虚论治虚劳案析评

此案展现了徐景藩教授对复杂虚劳病证的精准辨证与用药艺术，其治疗思路深合《内经》"脾为之卫""脾主为胃行其津液"之旨。笔者试从病机、治法、方药三方面析评如下：

一、病机辨析之精微
患者病程逾十载，症见阴阳错杂之候。徐老抓住"舌红少苔，脉细弦"这一核心指征，结合长期激素及苦寒药使用史，断为脾阴亏虚为本。其辨证依据有三：
1. 脾阴失濡之证：大便干结如羊屎、口干、手掌色红，乃津液不能上承下润；
2. 脾运失权之候：腹泻与便秘交替、完谷不化，系《医宗必读》所谓"脾约"之变证；
3. 气阴两伤之象：食后乏力、脘腹坠胀，暗合李东垣"脾胃气虚则下流于肾"之论。

二、治法运用之妙谛
徐老以"养阴不碍脾，益气不伤阴"为纲，其治法特色有三：
1. 甘淡平补法：避用熟地等滋腻之品，取太子参、山药、茯苓甘淡实脾，暗合叶天士"脾喜刚燥，胃喜柔润"之旨；
2. 升降相因法：以陈皮、香附理气醒脾，佐绿萼梅疏肝和胃，体现《临证指南医案》"治中焦如衡"之妙；
3. 动静结合法：谷麦芽、鸡内金助运化而不伤正，深得缪仲淳"资生"之义。

三、方药配伍之匠心
慎柔养真汤本为胡慎柔治虚劳名方，徐老化裁尤见功力：
1. 君药组：太子参、山药、麦冬形成气阴双补结构，麦冬用量仅15克，避其寒凉之性；
2. 臣药组：白芍、五味子酸甘化阴，茯苓配炙甘草取四君之意而避白术之燥；
3. 佐使药：百合清补肺阴以助肃降，谷麦芽升发胃气，构成"脾升胃降"的圆运动。

此案启示：治脾阴虚当把握"柔润"与"运化"之平衡，过润则碍脾，过燥则伤阴。徐老用药轻灵，看似平淡，实寓《伤寒论》炙甘草汤"阴阳并调"之奥义于寻常药物之中。现代医学之干燥综合征、白塞病等，中医辨治尤需重视脾阴枢纽作用，此案可为范式。