路志正：多法并举治胎漏胎动不安

    《病案》

    王某，女，36岁，2013年11月26日初诊。就诊时令：小雪。

    患者于孕13周时出现少量阴道出血10天，10天前，夜间心悸，伴阴道少量出血，在协和医院就诊（B超检查：宫内可见两个成型胚胎，嘱其卧床休息）。至今出现上述症状3次，每次均发于凌晨4～6时，无腹痛，时见褐色分泌物，腰酸痛，疲劳，鼻塞，头痛，口唇反复发生痤疮，易饥饿，口干欲饮，时觉身躁热，胸闷，气短，头晕，严重时伴有便秘， 多梦、易醒，大便干（1～2日1次），小便黄。望其面色萎黄、舌体胖、质暗滞。诊其脉左弦滑数、右尺弱。

    证属：气阴不足，冲任不调。

    治法：益气阴，清虚热，调冲任。

    方药：太子参12 克，南北沙参各10克，石斛15克，生山药20克，丹皮12克，青蒿18克，白芍15克，女贞子15克，墨旱莲12克，仙鹤草15克，紫珠草2克，阿胶（烊化）6克，炒枣仁20克，知母12克，白薇12克，炒槐花10克，童便200毫升。共计14剂，水煎服， 日1剂。

    茶饮方：太子参15克，麦冬12克，南沙参15克，绿萼梅12克，石斛18克，生山药20克，冬虫夏草3克，桔梗12克，夜交藤20克，荷叶10克，生石膏（先煎）20克，知母8克，生甘草6克。煎水代茶频饮，14剂。

     二诊：服药第3天血止，心悸次数少，多于晚餐后出现，伴身躁热，行走多时（约2小时）则腰酸痛、口干欲饮，寐梦减。纳有增，大便干（1～2日1次），小便黄，矢气多，温度冷热变化则现喷嚏、鼻涕之症。望其舌中淡暗，苔薄中见裂纹，诊其脉左弦滑数右尺弱。

    方药：路志正则于上方紫珠草、炒槐花，加炒柏子仁20克，川断15克，以补肝肾、强腰膝，养心神、润肠便。同时又以食疗方以增疗效。

    食疗方：生山药20克，银耳10克，陈皮5克，炒槐花10克，芍药花10克，火麻仁12克，上药煲汤食疗，1日1剂，7剂。

    三诊：阴道出血已止，刻下时心悸、腰背酸痛，夜间可因腰背疼致醒，纳少、进食稍多后即心悸，口干欲饮，大便干（1～2日1次），小便黄，望其面色萎黄不泽，唇淡、舌体胖质淡暗、苔薄白，脉细滑弦小。

    治法：根据脉证，路志正圆机活法，施以益气养血以荣筋、和胃降逆以宁心之法。

    方药：太子参12克，麦冬12克，玉竹12克，炒苍术12克，炒白术10克，厚朴花12克，八月札12克，炒杏仁12克，炒薏苡仁30克，桔梗10克，茵陈12克，枇杷叶12克，丹参12克，白芍12克，墨旱莲12克，女贞子15克，苎麻根12克，佛手6克，甘草3克，生姜1片为引。共计14剂 水煎服 日1剂。

    茶饮方：西洋参6克，黄精8克，小麦20克，制首乌12克，火麻仁12克，阿胶珠（烊化）3克，佛手6克，炙甘草3克。代茶饮， 2日1剂，7剂。

    四诊：服上方后，患者心悸有减，但仍夜寐不实，夜热盗汗，受凉易咳，鼻干晨嚏，背部酸痛如折，腰部不适，转侧尤甚，胸闷气短，食纳尚可，饱食则悸，口干口渴，耳道瘙痒，大便不调，次数不一，偏干不秘，小便频多，望其舌体胖，色暗滞中有沟裂，苔薄白，诊其脉细滑。

    治法：以益气养阴、滋补肝肾、佐以清热安胎为法。

    方药：太子参15克，炒山药15克，枇杷叶15克，功劳叶15克，玉竹12克，黄精12克，银柴胡12克，地骨皮12克，炒杜仲12克，生白术15克，炒薏苡仁12克，八月札12克，苎麻根15克，炒三仙各12克，炒枳壳12克，炙甘草8克，生姜1片为引。14剂，水煎服，日1剂。并嘱患者如有不适，立即停药。

    茶饮方：上方去黄精、佛手，加炒柏子仁15克，莲心3克，冬虫夏草1.5克，婆罗子6克。代茶饮，2日1剂， 7剂。

      五诊：妊娠已28周，随胎儿渐大，出现胸闷气短，动则喘促，心悸难耐，不能平卧，卧则胸憋，头颈胀甚跳动不止，手足肿胀，甚则关节疼痛，口干口渴，饮不能解，小便频多，量少而黄，鼻衄间作，目眵多，神疲乏力，双腿抽搐，大便偏干，胎动频繁，左胁动则疼痛，背足跟疼痛。望其面色白光白，唇干口燥，舌体胖、质淡暗、苔薄白而少，诊其脉沉滑小数。

    治法：路志正认为：患者心悸子喘，子肿、胎动频作，见证多端，病情复杂，仿益气养血安神、健脾导水与安胎并举为治。

    方药：五爪龙30克，太子参12克，黄精12克，麦冬12克，茯苓30克，苏叶（后下）10克，大腹皮12克，五味子4克，炒薏苡仁30克，防己15克，炒白术12克，苎麻根15克，生龙牡（先煎）各30克，葶苈子（包）15克，炙椒目4克，炙甘草4克，生姜1片为引。14剂，水煎服，日1剂。

    茶饮方：西洋参8克，玉竹10克，丹参12克，制首乌12克，炒麻仁15克，生白术12克，炙甘草3克，炒枳实10克。代茶饮，2日1剂，7剂。后随访，患者剖腹产1健康龙凤双胎。

    《按》：妊娠期间阴道少量出血，时下时止而无腰酸腹痛者，称“胎漏”；若妊娠期间仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称“胎动不安”。胎漏与胎动不安常是堕胎、小产的先兆，现代医学称为“先兆流产”。病因病机多为肾虚、气血虚弱、血热、跌扑伤胎，而终致冲任气血不调，胎元不固为患，治疗颇为棘手。

    路志正治疗本病，以益气阴、清虚热、调冲任为大法，然后根据疾病不同时期的临床表现和病因病机，分途施治，多法并举，可谓圆机活法。先期以益气阴、清血热、补肝肾为主；中期则以益气血、和脾胃、安胎元为法；后期又以益气血、安心神，健脾安胎并举。治法上，茶饮与药治同用收功；食疗并药物共进增效；以冀气阴充足，热清血靖，冲任调和，胎元得固。赏玩此案，路志正的辨治思路与张景岳倡导的“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善”之言，有不谋而合之妙。

路志正治疗胎漏胎动不安医案评析

本案为妊娠期气阴两虚、冲任失调之典型证候，路老以益气养阴、清热安胎为主轴，辅以调肝和血、固摄冲任之法，体现了中医辨证论治的整体观与动态调方特色，现从理法方药三方面析之。

一、病机辨析
患者孕后屡发阴道出血，伴腰酸、心悸、躁热、便秘等症，其病机核心在于：
1. 气阴两虚：面色萎黄、疲劳气短、口干欲饮、脉右尺弱，乃脾肾气弱、阴津不足之象；
2. 虚热内扰：凌晨出血、身躁热、口唇痤疮、小便黄，提示阴不制阳，虚火扰动血室；
3. 冲任失固：腰酸痛、漏红反复，属任脉不充、冲气上逆，胎元失于摄纳。
路老尤重“子时—卯时出血”与肝经气血运行相关，结合左脉弦滑数，断为肝血虚滞化热，冲任受灼，故治法需兼顾调肝。

二、治法方药特色
初诊方以“益气阴、清虚热、调冲任”为纲，组方层次分明：
益气养阴：太子参、南北沙参、石斛、山药补脾肺肾之阴，佐阿胶养血止血；
清热凉血：丹皮、青蒿、白薇清透虚热，炒槐花、紫珠草凉血宁络；
调肝安神：白芍柔肝，枣仁、夜交藤敛魂，契合“人卧血归于肝”理论；
固冲止血：仙鹤草、墨旱莲兼补肝肾而止血，童便滋阴降火，取法《千金方》。
茶饮方以轻清之品益气生津，石膏、知母清胃热，虫草平补肺肾，既助药力，又避汤剂之腻滞。

二诊血止而虚热未靖，加柏子仁润肠安神、川断壮腰膝，食疗方中火麻仁通便、芍药花柔肝，体现“治未病”思想，防阴伤便秘扰动胎元。

三诊转以益气养血、和胃宁心为主，取麦冬、玉竹滋养胃阴，苍术健脾升清，可见路老随证变法，始终以“护胎元、调气机”为要。

三、临证启示
1. 时间医学应用：出血发于凌晨肝经当令时，从肝论治收效，印证“天人相应”理论；
2. 多法并举：汤剂治标、茶饮调本、食疗辅助，形成立体治疗方案；
3. 动态辨证：三诊证候演变由热转虚，治法相应调整，彰显“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经旨。

此案提示胎漏胎动不安不可一味固涩，当辨气血阴阳之偏颇，路老用药清润平和，慎用辛燥，堪为后世范本。

（全文798字）

路志正治疗胎漏胎动不安医案析义

本案为妊娠期气阴两虚、冲任不调之典型证候，路氏以益气养阴、清热安胎为主轴，辅以调肝健脾、宁心止血，法度严谨，层次分明，堪为妇科临证范本。兹析其要义如下：

一、病机辨析
患者孕后屡发阴道出血，伴腰酸、心悸、躁热、便秘，舌胖暗滞，脉左弦滑数右尺弱，显系气阴两虚为本，虚热扰动冲任为标。《女科经纶》云："胎动不安，有冲任虚弱者，有血热沸腾者"，本案二者兼之。子时阳升，凌晨4-6时（寅卯之交）肝气升发，虚热随肝阳上扰，故出血多发于此时；阴血不足则筋失濡养而腰酸，虚火内灼则口干便秘，心失所养故心悸多梦。路氏断证精准，紧扣"气阴不足、冲任失固"之核心。

二、治法方药特色
1. 益气阴以固本
主方以太子参、南北沙参、石斛、山药益气养阴，尤妙在用童便一味，《本草纲目》谓其"滋阴降火，止血消瘀"，取其咸寒入血、降火而不伤正，与阿胶共奏养血止血之效。

2. 清虚热以安胎
青蒿、白薇、知母清透虚热，丹皮、炒槐花凉血宁络，既应"胎前宜清"之训，又避苦寒伤胎之弊。更佐女贞子、旱莲草（二至丸）滋肾阴而清肝热，暗合"乙癸同源"之理。

3. 调冲任以止血
仙鹤草、紫珠草收敛止血，炒枣仁、夜交藤养心宁神，既治标又顾本。二诊加川断补肝肾、强冲任，柏子仁润肠通便，体现"治血先治心，治漏兼调便"的整体观。

4. 茶饮食疗相辅
茶饮方中冬虫夏草益肺肾之气，石膏清胃经浮火；食疗方以山药、银耳甘平养阴，火麻仁润肠通滞，均属"药食同源"之妙用，减轻汤药峻补之弊。

三、临证启示
路氏治法有三大特色：
其一，时序辨证，注重寅卯时发病与肝气升发的关系，以白芍柔肝、青蒿透热；
其二，多法并举，内服、茶饮、食疗三管齐下，既强化疗效，又减轻脾胃负担；
其三，动态调方，初诊止血治标，二诊加强补肝肾，三诊转重益气养血，体现"观其脉证，随证治之"的辨证精髓。

此案提示：胎漏胎动不安非独责肾虚，气阴两虚、虚热内扰者亦属常见。路氏以轻灵清补见长，不用大温大补，而重在调和气血阴阳，对现代妊娠期"上火下寒"体质尤具参考价值。学者当细玩其组方之巧、用药之精，方能得其中三昧。

（全文约780字）