濡脈緊脈同時出現，表示體內痰瘀且寒

導讀

在臨床上，脈象的表現非常多樣，除了單一脈象之外，還會有複雜的組合脈象。比如今天要為大家介紹的這種脈象，就兼具了看似完全不同感覺的濡脈與緊脈。濡緊脈的形成機理是什麼？治療時對應哪張主方？答案就在今天文中。

一女性患者，30歲。因『反覆雙膝蓋疼痛』就診。現左側膝蓋稍腫、疼痛明顯、發緊，難下蹲，走路及蹲下疼痛明顯，平時出汗多，腹診雙側胸脅下方冷，脈診雙關脈獨大而濡緊滑，余脈沉細而實，舌淡白。

有人會問：脈象為什麼會濡緊同時出現呢？當然會的。這就像痰和濕氣經常會同時出現一樣。

如圖71、圖72，濡緊脈外面一層比較鬆軟，就是濡弱之意，提示濕氣的存在；繼續按下去，就變得充實緊滑了。這緊是一種什麼感覺呢？感覺就像是按在了一團揉實的麵團上一樣，提示痰濁結聚的存在。而細實之脈，就是脈象細而充滿，按下去缺乏彈性和空間。雖然細，但是卻沒有乾燥枯澀的感覺。這種細實，就是寒實的表現了。

濡緊脈圖的實脈圖像

圖71 濡緊脈圖【實脈】

濡緊脈橫截面圖

圖72 濡緊脈橫截面圖

處方用大劑量白朮、附子，去中焦之寒濕，加半夏去中焦之痰。寒濕及痰濁中阻，比較常見，用藥需要斟酌。如果濡多滑少，用白朮、附子為主，半夏為輔助；如果滑多濡少，用二陳湯加平胃散，去中焦痰濁甚效。

脈沉細實，為寒為瘀，用當歸四逆湯合吳茱萸湯、麻黃附子細辛湯加減，另加靈效活絡丹。因為患者肌肉鬆軟且汗多，膝關節略腫，故加防己黃芪湯。為什麼不用白芍呢？因為脈無弦亢之意，故不用，以免制約桂枝、附子的力量。

處方如下：

防己20g，黃芪45g，白朮30g，熟附子20g，川牛膝15g，乳香6g，沒藥6g，木瓜15g，生薑5片，炙甘草10g，肉桂10g，半夏10g，細辛6g，桂枝20g，麻黃9g，大棗15g，吳茱萸6g，柴胡10g。

5劑。

患者吃完藥後複診，膝蓋痛症狀減輕，站久仍覺得膝蓋發酸。因左脈相對右脈偏細，尺脈又細，故加當歸、生地黃。這次吃完後，患者膝蓋痛的症狀就完全消失了。

臨床上，膝蓋痛很常見，本案是膝蓋痛比較多見的一種證型。回想以前我治療膝蓋痛，知道用透骨草、威靈仙、仙鶴草等就以為什麼膝蓋痛用上都會好，後來發現不是的，再後來又看到去杖湯治療膝蓋痛，又以為撿到必殺技了。經過不斷地實踐後，才發現，唯有回歸經典，才是正道。唯有【傷寒論】才是金標準，才能告訴你問題的本質。

就像本案，寒濕脈濡弱用甘草附子湯，其中白朮、附子祛寒濕，桂枝將那藥力打到四肢關節上，甘草制約附子的暴性，使得陽氣沖發在心臟承受範圍內。這就是經典告訴我們的大方向，將這個掌握了，以後凡是遇到脈證對應者，用之必效。

又如本案，脈之沉細而實者，結合症狀、舌像，是寒瘀之實也，不用當歸四逆湯，不用吳茱萸湯，不用麻黃附子細辛湯，療效就出不來。

所以，把經典學好、用熟練，最終運用圓活，才有變化出靈巧的可能。這才是學習中醫的正道。

【濡緊相兼脈證析微及臨證思辨錄】

濡脈與緊脈並見之象，誠如帖中所言，實為痰瘀寒濕交織之候。此脈象組合看似矛盾，實則深合【脈經】"軟而緊者，濕痰相搏"之旨。今就脈理病機、方藥配伍及臨證要點作專業闡發。

一、脈象機理探賾
濡脈如帛浮水，主濕盛陽微；緊脈如繩轉索，主寒凝痰結。二者同現，恰似濕痰寒邪分層結聚之態。王叔和【脈訣】云："濡緊相兼，如絮裹珠"，正與此案脈象描述吻合。細察其形成機理，乃中陽不振則濕濁內生，寒邪外襲則痰凝絡阻，濕與寒相搏，痰與瘀互結，遂成此特殊脈象。帖中所述"外層鬆軟、內裏緊實"的特徵，實為三焦氣化失司之典型表現。

二、病機辨證精要
此案呈現"上熱下寒"之格局：汗多乃陽浮於上，膝痛屬寒凝於下。胸脅下冷、關脈獨大，顯系少陽樞機不利，太陰寒濕內停。【金匱要略】云："病痰飲者，當以溫藥和之"，本案以附子、白朮為君，深得仲景心法。尤妙在不用白芍之辨，誠如【傷寒論】第280條明示："太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之"，脈無弦亢而用芍藥，反礙陽氣舒展。

三、方藥配伍析義
處方融六經治法於一爐：
1. 防己黃芪湯治太陽表虛濕停
2. 麻黃附子細辛湯開少陰寒閉
3. 吳茱萸湯溫厥陰寒逆
4. 當歸四逆湯通血脈瘀阻
其中半夏與白朮用量比例尤見匠心，正如【醫學入門】所言："痰盛者半夏為君，濕重者白朮為帥"。更佐靈效活絡丹，取"絡病當用蟲蟻"之妙。

四、臨證啟悟
此案啟示有三：
1. 脈診貴在分層候取，如【瀕湖脈學】強調"舉按尋"三候並重
2. 治膝痛當循"三陰同調"原則，非獨治局部
3. 經方配伍講究"陰陽相濟"，附子與麻黃、細辛同用，正合"少陰之治，重在溫通"之旨

結語：本案完美詮釋了【內經】"謹守病機，各司其屬"的診治原則。學者當知，經典醫籍中"濡緊同見"之記載雖鮮，然仲景早已在【傷寒論】第174條桂枝附子湯證中暗示範例。臨證若能以經典為鏡，則紛繁脈證自可條分縷析，不致為表象所惑。