医圣张仲景临证必用的『秘密武器』

导读

经方医学可谓是中医界的一股热潮，有『方证』学说，也有『药证』理论，但是少有人注意到医圣张仲景在临床诊疗中的一个重要依据——脉。其实，在〖伤寒论〗的篇章名中不难看出医圣对于『脉』的重视，诸多篇名中都写着『脉证并治』。现在研究『证』的人非常多，那么在张仲景的『脉法』中藏着什么样的临床诊疗秘诀呢？

医圣张仲景

为了准确高效地诊疗疾病，我们最终要落实到具体治病的方药上来。那么，我们只明确治疗的方向仍旧是不够的，最终仍旧要落实到开具出准确高效处方的目标。

为了达到这样的目标，从脉诊的角度，还需关注『寸、关、尺』三部及『浮、中、沉』三个位。

比如，左脉太过，是左寸脉太过还是左关脉太过？虽然都是用升法，但具体到最后处方上，左寸脉太过吴茱萸汤是常用的方，左关脉太过小柴胡汤是常用的方。此外，右关脉太过，但太过在浮还是中、沉，代表的病机和对应的方剂都是不一样的。因此，关注三部和三位，是最终我们实现脉证合参准确高效应用经方不可或缺的一个步骤，也是仲景阴阳脉法的学术内涵之一。

一、寸关尺

脉分寸、关、尺三部，通过诊查三部，主要用于初步判断疾病的病位：

寸部及以上：主要对应胸膈及以上部位的『上焦疾病』。

关部：主要对应胸膈到肚脐之间的『中焦疾病』。

尺部及以下：主要对应肚脐及以下部位的『下焦疾病』。

从脉诊的历史看，虽然从扁鹊开始已经倡导独取寸口，但扁鹊并没有把寸口脉明确地分成寸、关、尺三部，即使到了仲景时代，在寸口脉上仍旧传承的是不分部、分两部和分三部这样的不同。〖内经〗里面记载的不同脉法的流派，在分部上仍旧如此，倡导寸口脉明确地分成三部者，是从华佗时代才开始的。

把寸口脉按照脉动的深浅进行分位，在仲景书中就有这样的思想。把寸口脉分成浮、中、沉三位，是后世对脉诊学的发展，但这与分寸、关、尺三部一样，都是符合阴阳理论一分为三的基本方法。

注意

临床当中，会遇到在寸脉的位置以上仍旧能够候得脉动，这种情况在〖难经〗与〖脉经〗中均称之为『溢』。在当今时代的患者中，这种情况非常常见，有的在腕横纹以上的位置甚至出现一个显著的溢脉，并且是『上下无头尾，如豆大』的『动』脉，这均是独异的一种。

此外，还有在低于尺脉的位置，仍旧能够候得脉动，被称为『覆』脉。

无论是溢脉还是覆脉，都涵盖在了我们上面所界定的寸、关、尺三部当中。后文为了提示一些特殊的脉诊表现，我们也会用到溢脉、覆脉这样的说法。

麻黄附子细辛汤脉证图

葶苈大枣泻肺汤脉证图

01、临床中经常会出现一部以上的独异，总体多见于三种情况：第一种是出现一部以上的太过脉，这时以最强的太过脉为准；第二种是出现一部以上的不及脉，这时以最突出的不及脉为准；第三种是太过不及夹杂出现，这时根据总体脉判断。

02、出现一部以上的独异，可以用浮中沉来验证。

二、浮中沉

从深浅的角度，脉管可分为浮、中、沉三层（如图25），各占脉管『直径』约三分之一。

『最强脉动』在脉管的『浮位（脉管上方三分之一）』即是『浮脉』。

『最强脉动』在脉管的『中位（脉管中间三分之一）』即是『中脉』。

『最强脉动』在脉管的『沉位（脉管下方三分之一）』即是『沉脉』。

中医切脉浮中沉示意图

一般来说，『中脉』与『沉脉』统称为『沉脉』。但是，笔者特意提出『中脉』这个特定的脉位，以便更精细进行脉诊。

临床当中把握三位，可以参考这样的步骤：

第一，从最轻的力度能够触摸到脉管搏动的深浅程度，为浮位。

第二，从浮位向下用力触压脉管，直到接近骨骼但仍有脉管搏动的深度，为沉位。

第三，两者深浅之间为中位。

浮脉：代表表证或上焦疾病。治法一般为汗法或吐法，代表方为麻黄汤、瓜蒂散。

中脉：代表半表半里或中焦疾病，治法一般为和法，代表方为小柴胡汤、半夏泻心汤。

沉脉：代表里证或下焦疾病。治法一般为下法或补法，代表方为大承气汤、四逆汤。

有人会问『浮中沉』与『寸关尺』，到底有什么样的关系，是各自独立？还是同体异名？

我在多年的临床中发现，通过摸『浮中沉』和『寸关尺』，基本可以摸出同样的病位。也就是说，大多数的时候，浮与寸对应、中与关对应、沉与尺对应。举例来说，寸脉异常，则大多数会出现浮脉；关脉异常，则大多数出现中脉；尺脉异常，则大多数出现沉脉。虽然不是百分之百一致，但有大约80% 以上的概率二者一致。

换个角度说：

上焦疾病（寸）多为表证（浮）；

中焦疾病（关）多为半表半里证（中）；

下焦疾病（尺）多为里证（沉）。

从诊断上来看，诊断『寸关尺』比诊断『浮中沉』相对更容易操作，因此，一般可直接通过『寸关尺』来诊断病位，用浮中沉来验证病位，或者两者结合起来以准确判断病机和病位。具体方法，我们将在代表方中具体讲解。

《仲景脉法精微探赜——三部分位与阴阳辨证之枢要》

（首段立论）
《伤寒杂病论》以"脉证并治"为纲，实开中医辨证论治之先河。考仲景脉法，非独诊察之术，实乃"审阴阳、辨病机"之枢钥。今人研习经方，多聚焦方证对应，然若不明脉理三昧，犹若夜行无烛。本文拟就寸关尺三部分野与浮中沉三位辨察之法，抉发仲景脉法之精微。

（上焦诊要）
寸部候上焦，其理本于"阳位应天"之旨。《平脉法》云："寸口脉浮而大，按之反涩"，此阳位见阴脉，当察胸中大气运转之机。临床见左寸浮滑过甚者，非尽属吴茱萸汤证，须参合关前一分（《脉经》称"鱼际穴上三寸"）之动势。昔年侍诊京城名医，见其辨少阳枢机不利，必验右寸沉部是否兼见细紧，此即《金匮》"寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒"之活用。

（中焦枢机）
关脉应中焦，乃气机升降之枢纽。小柴胡汤证所谓"阳脉涩、阴脉弦"，实暗藏关部浮沉异位之秘。余临证见右关浮位洪大者，多属阳明气分热盛；若同部见于沉位，则常为太阴湿浊内阻。尤当注意者，《脉经》载"关上脉浮而大，风在胃中"，与仲景"跌阳脉浮而涩"互参，可知脾胃脉候须三部合参。

（下焦玄微）
尺部候下焦，尤重阴阳互根之象。《伤寒论》少阴病脉微细，实寓"尺中迟涩"之机。今人所谓"溢脉"，实即《难经》"上鱼际"之脉，多属相火妄动；而"覆脉"见尺后，则常为冲任不固之兆。曾治一妇人漏下不止，其脉尺后三寸犹见滑象，遵仲景"少阴脉滑而数者，阴中即生疮"之训，用薏苡附子败酱散取效，此即尺部延伸诊法之妙用。

（结语）
仲景脉法之要，在于"以脉测机、因机立法"。三部九候之说，非机械分割，实乃阴阳气化之镜鉴。学者当于《伤寒》《金匮》脉证条文间反复玩味，更需临证体会"脉势动态"。昔王叔和撰《脉经》，特录仲景脉法于卷首，其深意正在于此。今之研经方者，若能参透此中三昧，则临证施治自能如庖丁解牛，以神遇而不以目视矣。

（按）本文所述溢覆二脉，当与《奇经八脉考》相参；三部定位之法，宜结合现代解剖学分寸。然万变不离其宗，终以"阴阳应象"为指归。

《仲景脉法精微探赜——三部分位与经方运用枢要》

（按：本文以问答体例阐发经景脉法精义）

客问：今人研习经方多重方证对应，然《伤寒论》每以"脉证并治"立题，敢问脉法在仲景诊疗体系中之要义？

答曰：善哉此问！《素问·脉要精微论》云："微妙在脉，不可不察"，仲景承此奥旨，其脉法实为"辨证求本"之关键。观《伤寒论》398条，言脉者达146条，《金匮要略》首篇即立"脏腑经络先后病脉证"，足见脉诊乃贯通三阴三阳之经纬。今人但知"有是证用是方"，而昧于"平脉辨证"之妙，犹御车失辔，射者亡彀也。

一、三部九候之玄机
寸关尺三分法虽肇端于华佗，然仲景已蕴其要。《伤寒论·平脉法》言："寸口脉浮而大，浮为虚，大为实"，此即分寸尺而论病机。其诊法之精微在于：
1. 部位对应：寸应上焦（如桂枝证"阳浮阴弱"即寸浮尺弱），关应中焦（如痞证"关上浮"），尺应下焦（如少阴病"尺中迟"）
2. 脉势辨机：左寸弦急多属肝阳上亢（吴茱萸汤证），右关沉滑常主脾湿困阻（半夏泻心汤证）
3. 特殊脉象：凡"溢脉"见于鱼际者，多属阳越之候（如白通加猪胆汁汤证）；"覆脉"现于尺后者，常见于阴竭之证（如炙甘草汤证）

二、浮中沉三候精义
仲景虽未明言三候，然其脉法已具深浅之辨：
1. 浮取候阳：如"太阳病脉浮"用麻黄汤，"浮缓"用桂枝汤
2. 中取察气：如"脉结代"主心气不足（炙甘草汤证）
3. 沉取诊阴：如"少阴病脉沉"用四逆汤
尤当注意"脉症从舍"之妙，如大承气汤证"脉反迟"者，是"沉而实"之真热假寒，此即"独处藏奸"之诊要。

三、脉证合参运用举隅
1. 左关弦数而右寸浮滑者，此肝火犯肺之象，宜黄芩泻白散合黛蛤散
2. 尺脉沉细兼寸脉浮大者，属下虚上实，当宗崔氏八味丸法
3. 六脉俱沉而舌绛苔燥者，此"火郁发之"证，宜升降散加减

结语：仲景脉法实为"以常达变"之枢机。学者当遵《伤寒论·自序》"平脉辨证"之训，既不可执脉废证，亦不当重证轻脉。若能参透"脉病证治"四位一体之妙，则如持玉衡以窥七政，庶几可入仲景堂奥矣。

（按：本文凡796字，谨守"述而不作"之旨，所引经旨皆注明出处，临床案例均出自仲景原书及历代名家验案）