成肇仁治疗小便不利经验

湖北中医药大学成肇仁教授临床50年，擅用经方、时方治疗各科疑难杂病，多取得满意疗效。现选取成肇仁治疗小便不利经验，以飨同道。

小便不利在古籍中又被称为『泾溲不利』『小便难』『关门不利』『癃闭』等，在现代医学中泛指小便量少、排尿困难及小便完全闭塞不通等情况。〖卫生宝鉴〗曰：『小便不利有三，不可一概而论。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻而小便涩少，一也，亦分利而已。若热博于下焦津液，则热湿而不行，二也，必渗泄则愈。若脾胃气涩，不能通调水道，下输膀胱而化者，三也，可顺气，令施化而出也。』由是可见，小便不利一证其病因繁多，病机复杂。

〖素问·经脉别论篇〗中有对水液代谢的详细描述。〖素问·灵兰秘典论〗有对三焦、膀胱生理功能的具体分析。由是可知，小便不利多与三焦及膀胱气化相关。

余某，2019年7月17日初诊。主诉小便量少半年，4次/日，不欲饮水，双下肢轻度水肿，舌暗红，苔黄腻，脉弦细。

处方：猪苓15克，茯苓、茯神各15克，泽泻30克，炒白术12克，桂枝6克，人参10克。8剂。

2019年7月26日二诊：仍诉小便量少，白天嗜睡，不欲饮水，但下肢水肿已退，舌脉同上。

处方：杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，厚朴10克，法半夏10克，通草10克，滑石18克，淡竹叶10克，藿香10克，茯苓15克，车前草30克，甘草6克。7剂。

2019年8月2日三诊：诉小便量以较前明显增加，精神较前好转。舌暗红，苔黄腻，脉细滑。

守上方续进7剂。

按：小便不利一证在〖伤寒论〗中有很多记载，如太阳病篇『脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之』；阳明病篇『若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之』；少阴病篇『少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利.....或呕者，真武汤主之』等，不同病因的小便不利用不同的方剂治疗。

此案中，成肇仁教授首诊用五苓散加人参寓以春泽汤之意，取五苓散助膀胱气化而通利小便，佐以人参增强益气行水之功，但疗效甚微。

二诊时考虑其时处长夏之季，武汉为多湿之地，观患者舌脉，考虑是湿热之邪困阻三焦之证。湿热病邪为阴阳合邪，以中焦脾胃为中心，易于困遏清阳，阻滞气机，湿性趋下，热性炎上。如叶天士所言：『湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气。』湿热交织，三焦气化不行，水道不通，则小便不利。故用三仁汤开上、畅中、渗下，同调三焦。三仁汤源于吴鞠通的〖温病条辨〗，原文：『头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。』方以三仁为君，杏仁开宣上焦肺气，气化则湿化；白蔻仁畅中，行气，化湿和胃，从而畅达中焦气机，恢复脾胃运化以祛湿；薏苡仁味甘淡而性凉，主要功效为渗下，可利水渗湿，疏利下焦，使湿热从小便而去。三药合用宣上、畅中、渗下，从上、中、下三焦分消湿热之邪，起到分消走泄的作用。方中厚朴、半夏芳香化湿，燥湿理气，协助白豆蔻畅中。白通草、滑石淡渗利湿，协助薏苡仁渗下。竹叶可轻清宣透郁热。其组方立意，正是叶天士『此则分消上下之势，如近时杏、朴、苓等类』的体现。成肇仁在原方基础上加入藿香芳香化湿醒脾，茯苓、车前草健脾化湿利水。

三诊时患者诉小便不利已明显改善，故效不更方，原方续进7剂巩固疗效。

成肇仁指出〖伤寒论〗乃方书之祖，也是中医临床的根基，后世医家在此基础上结合其历史条件多有发挥，在临证过程中不可『厚此薄彼』，盲从经方。须辨其疾病的本质，灵活处方用药。（田晓玲 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

成肇仁教授治疗小便不利经验评析

小便不利一证，自古医家论述颇丰，其病机涉及三焦气化、膀胱开阖、水湿代谢等多重环节。成肇仁教授以经方为根基，结合时方化裁，辨证精准，用药灵活，今就其治验略陈管见。

一、病机辨析：三焦与膀胱气化失司
《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”小便不利之因，总归三焦气化失职，膀胱开阖失常。罗天益《卫生宝鉴》分三端论治：一者津液偏渗肠胃，治宜分利；二者下焦湿热壅滞，法当渗泄；三者脾胃气滞，需顺气通调。此案患者初诊见小便量少、下肢水肿、苔黄腻，显系水湿内停兼气化不利，故成教授首投五苓散加人参（春泽汤意），旨在温阳化气、健脾利水。然疗效不显者，盖因未彻湿热胶结之机。

二、辨证转方：湿热困阻三焦之治
二诊时，患者水肿虽退，然嗜睡、苔腻依旧，此乃湿热弥漫三焦之象。《温病条辨》言：“湿聚热蒸，蕴于经络。”成教授遂易方为三仁汤加减，佐以淡渗清利之品。方中杏仁开上焦肺气以启水之上源，白蔻仁、厚朴、半夏宣化中焦湿浊，薏苡仁、通草、滑石、车前草导湿热下行，更入藿香芳化醒脾，淡竹叶清心导赤。全方紧扣“分消走泄”之法，使三焦气畅湿去，故小便自通。此辨证之精妙，正合叶天士“通阳不在温，而在利小便”之旨。

三、经方与时方的融合智慧
成教授初诊用五苓散，乃遵《伤寒论》太阳病蓄水证之治；二诊转投三仁汤，则承吴鞠通治湿热之思路。此案启示：经方与时方非对立，而当因证制宜。若执守一方，难免胶柱鼓瑟。如《金匮要略》治“小便不利”有栝楼瞿麦丸之润燥、蒲灰散之化瘀，皆示人法无常法。成教授二诊之变，正是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的典范。

结语
小便不利虽为局部之症，实关全身气化。成肇仁教授之治验，既显经方之严谨，又彰时方之灵动，更重天人相应（如长夏湿土主令之考量）。学者当师其法而不泥其方，明辨病机，方能效如桴鼓。

（全文约780字）

按：本文以经典理论为纲，结合案例解析成教授辨证思路，强调“病机-方药”对应关系，并突出中医整体观与辨证论治精髓。

成肇仁教授治疗小便不利经验评析

小便不利一证，自古论述颇丰，其病机涉及三焦气化、膀胱开阖及水液代谢之失调。成肇仁教授以经方为基，参合时方，辨证精准，用药灵活，今就其治验略陈管见。

一、病机探微
《内经》明言三焦为“决渎之官”，膀胱为“州都之官”，二者共司水液代谢。小便不利之因，大抵可分三类：
1. 气化失司：如太阳蓄水证，膀胱气化不利，水停为患，五苓散主之；
2. 湿热壅滞：湿热胶结三焦，水道闭塞，如猪苓汤证、三仁汤证；
3. 阳虚水泛：少阴真武汤证，肾阳衰微，水气内停。
成教授首诊取五苓散加人参（春泽汤意），意在温阳化气、健脾利水，然患者湿热胶着，单以温化难奏全功，故初效不显。

二、辨证转方之妙
二诊时，成教授察时令（长夏）、辨地域（武汉多湿）、参舌脉（苔黄腻、脉弦细），断为湿热困阻三焦，遂易方为三仁汤合茯苓车前草等。此方契合吴鞠通“治湿不远温”之旨，以杏仁开上焦、蔻仁畅中焦、薏苡仁渗下焦，佐滑石、通草、竹叶清利湿热，更入藿香芳化醒脾，车前草导湿下行。全方宣上、运中、渗下，三焦分消，故水肿退而小便利。

三、经方与时方之融通
成教授之治，体现了“病机为纲，方证相应”的思维：
首诊宗《伤寒论》五苓散法，然未拘于原方，加人参助气化，暗合春泽汤补泻兼施之妙；
二诊援引温病学派三仁汤，针对湿热弥漫三焦之机，辅以淡渗清利之品，可谓“经方为体，时方为用”。

四、临证启示
1. 辨病机需重时空：长夏湿盛，地域多湿，湿热为患尤多，治当因时因地制宜；
2. 治湿当分三焦：湿热为患，需明辨病位，上焦宜宣、中焦宜运、下焦宜渗，不可一味利尿；
3. 经方时方互补：经方长于架构，时方精于调畅，二者结合，可拓宽辨证视野。

成教授此案，由气化不利转至湿热分消，展现了中医辨证之动态思维与方药之圆机活法，堪为后学典范。

（全文约780字）