小柴胡湯治腎周炎發熱1例

任某，男，30歲。2019年8月3日來診。訴發熱20天。患者於20天前無明顯誘因出現發熱，體溫波動在38~39.5℃之間，在他院確診為『泌尿系感染』，經治後效果不佳，遂轉診至北京佑安醫院，2019年8月2日查：類風濕因子、抗鏈O、布氏桿菌測定、血常規白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血肌酐、腎小球濾過率、尿培養及細菌、真菌、抗酸桿菌塗片均正常。予以抗感染治療，補鉀對症處理，但體溫不降。隨於次日就診我處尋求中醫治療。

刻下：發熱，體溫波動在38~39.5℃，午後為重，納差，時有嘔惡感，口淡不渴，無尿頻、尿急、尿痛，無咳嗽、咳痰，舌淡略有齒痕，苔白略膩，脈弦滑。查體無明顯腎區叩擊痛。否認結核、肝炎等慢性傳染性病史，否認糖尿病、高血壓等慢性病史。否認冶遊史。

辨證：發熱（少陽病）。

方藥：小柴胡湯：柴胡40g，黃芩15g，姜半夏12g，黨參15g，生甘草10g，生薑15g，大棗20g，7劑，水煎服，日1劑。

3劑盡後二診：第4天始，未再發熱。刻下可見：口渴，自汗，納可，無尿頻、尿急、尿痛，無咳嗽咳痰，大便可。舌淡略有齒痕，苔白略膩少津，脈弦滑。複查尿常規（—）。

方藥：五苓散：桂枝18g，生白朮18g，茯苓18g，豬苓18g，澤瀉18g，6劑，水煎服，日1劑。6劑盡電話告知已無明顯不適。

按：本案以發熱為主要症狀，初始診斷為『泌尿系感染』，疊經診治而不愈，後經專科醫院彩超發現左腎體積增大，腹部CT考慮左腎周炎性，抗感染治療但仍不能除熱，後用經方小柴胡湯而取速效。

腎周炎指的是腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發生感染性炎症，可發展成為腎周膿腫。本病多由腎盂腎炎直接擴展而來，致病菌多是葡萄球菌和大腸埃希菌，需用抗生素治療。本案患者在發病初始就在用抗生素治療，但熱未能除。就診中醫時患者發熱的同時有嘔惡感，筆者就聯想到了【傷寒論】第379條，『嘔而發熱者，小柴胡湯主之』，小柴胡湯是少陽經病的主方，此時邪氣不盛而正氣已虛，正邪紛爭，治需和解。此外，一方面，患者發病以來，飲食較差，年輕男性卻已經出現了貧血、低血鉀等併發症，屬於『正氣不足』表現，符合小柴胡湯證病機特點；另一方面，根據傷寒六經辨證法，發熱多屬三陽經病，利用排除法，沒有太陽經表證及陽明經實證的表現，故而定位在少陽經。本案值得關注的另一點是柴胡用量較大，這是符合【傷寒論】原文劑量藥物比例的，筆者認為使用經方應儘量遵循原方的藥味組成和藥量比例。患者二診時使用五苓散，則是考慮出現了太陽蓄水證（汗出而渴），可見臨床上病機是隨時變化的，應『隨證治之』。（張先慧 北京中醫藥大學東直門醫院國際部健康管理中心）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【小柴胡湯治腎周炎發熱案析義】

此案乃少陽樞機不利所致發熱之典型，雖病位在腎周，然辨證當以六經為綱。患者發熱二十日不退，迭經抗生素治療未效，而小柴胡湯三劑即熱退，正顯經方"有是證用是方"之精義。今從三焦氣化、六經傳變、方藥配伍三端詳析其理。

一、少陽樞機與三焦氣化
患者午後熱甚、嘔惡納差、脈弦滑，此少陽經氣鬱滯之明證。【傷寒論】96條言"傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿...心煩喜嘔"，本案雖無典型胸脅苦滿，然嘔而發熱已屬少陽主證。腎周雖居下焦，然三焦為"決瀆之官"，少陽樞機不利則水道失調，此即【內經】"三焦者，中瀆之府也，水道出焉"之理。現代醫學所謂腎周炎症，於中醫觀之，實乃少陽相火郁遏，熏灼筋膜使然。

二、六經傳變與證候鑑別
患者既無太陽之惡寒頭痛，亦無陽明之口渴便秘，更無三陰之但寒不熱。其舌淡齒痕、苔白膩，顯非濕熱蘊結；口淡不渴、無尿路刺激征，可排下焦濕熱。脈弦滑者，正是少陽經氣鬱而兼痰濕之象。尤當注意者，發熱二十日已屬"傷寒五六日"之後，恰合少陽病傳變時序，此即柯韻伯所謂"少陽為樞，太陽之邪欲轉屬陽明，必從少陽而過"。

三、方藥配伍與劑量精義
柴胡用至40g，正合仲景原方半斤之量（漢代一兩約今15.6g）。現代藥理證實，柴胡中柴胡皂苷d需足量方能顯解熱抗炎之效。黃芩與柴胡相配，一疏一清，恰應少陽鬱熱病機。生薑、半夏和胃降逆，針對嘔惡；參、草、棗扶助正氣，契合"血弱氣盡"之病機。二診轉投五苓散，因見口渴、自汗、苔少津，此少陽解後，水飲不化之證，取"通陽化氣"之法，與初診方義一脈相承。

結語：
此案啟示有三：其一，西醫局部炎症與中醫六經辨證可並行不悖，關鍵在於把握整體病機；其二，經方運用貴在"但見一證便是"，嘔而發熱足為小柴胡湯證眼目；其三，柴胡大劑量應用確有殊功，然須嚴格辨證，非少陽證不可妄投。昔年章次公先生治熱病善用柴胡，嘗謂："但得柴胡證在，雖連用百日不嫌其久。"本案可為佐證。

【小柴胡湯治腎周炎發熱案辨證思路析微】

任某發熱案，乃少陽樞機不利之典型證候。細究其理，當從三方面闡發：

一、六經辨證之精要
本案發熱二十日不解，已離太陽之表，未入陽明之里，恰合少陽病"血弱氣盡，腠理開，邪氣因入"之機。【傷寒論】第379條明示"嘔而發熱者，小柴胡湯主之"，患者午後熱甚伴嘔惡，恰是少陽經氣鬱而化熱之徵。脈弦滑為少陽主脈，舌淡齒痕苔白膩，更顯樞機不利、三焦壅滯之象。彼時雖見腎周炎症，然中醫辨證當"有是證用是方"，不可拘泥於西醫病名。

二、方藥運用之妙諦
柴胡用至40g，正合仲景原方"半斤"之量。現代藥理證實，柴胡中柴胡皂苷需足量方能顯解熱之效。黃芩苦降，與柴胡相配，一升一降，調暢氣機；姜夏和胃降逆，參草棗培補中焦，暗合"見肝之病，知肝傳脾"之訓。尤其妙在未加利濕通淋之品，純以和解為法，反收熱退症消之效，此即"治病必求於本"之體現。

三、傳變轉方之樞要
二診見口渴自汗，是邪出少陽而太陽氣化未復之候，故轉用五苓散宣化膀胱。此正應【傷寒論】"太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈"之變證治法。桂枝通陽化氣，四苓利水布津，使三焦水道得復，此乃經方序貫治療之典範。

此案啟示有三：首者，西醫抗感染無效時，中醫六經辨證常有奇效；其次，柴胡用量關乎療效，現代【藥典】規定9-15g乃安全劑量，然急症發熱仍需遵仲景原方大劑；再者，證候轉變時當及時更方，若執守小柴胡恐致津傷化燥。

結語：經方之妙，貴在辨證精準。此案若非緊扣少陽病機，徒執炎症表象而投清熱利濕之劑，恐難奏效。吾輩臨證，當以仲景學說為圭臬，參合現代診斷，方能在紛繁症候中把握病機真諦。