三病圍困醫巋然

武漢素有『火爐』之稱，今年高溫雖姍姍來遲，但持續不去，為濕熱體質者的發病創造了肥沃的土壤。81歲的梅老太就不幸中招了。2個月前便開始持續低熱，1個月前開始大便日數十行的暑瀉，長達15年的肺氣腫近1個月也內頻繁發作，兩個月內三進醫院。第三次入院7天後，因實在無法忍受插管帶來的痛苦，自拔輸液管，並哭喊：『再插管，我就不活了』。醫護人員及家屬經反覆勸說無效，只能讓她出院。

人是出院了，但梅老太喘未平，燒未退，瀉依然，氧氣難離身。其子經打探，於2019年7月13日下午帶老人來診所看病。

刻診：喘氣，但未見肺氣腫患者常見的桶狀胸，呈現在我們面前的是形體瘦弱的駝背老太。為患者切脈未及兩分鐘，患者即示意其女幫忙戴氧氣罩。語音低微、斷續，訴頭頂疼痛，胸悶，自覺氣不通，睡眠時易驚醒，久行則腰部不適，大便每日數十行已1月余，質稀，納可，飲水多則尿多，尿色微黃，夜尿3～4次，體溫38攝氏度，住院期間因服藥及輸液導致兩足浮腫較劇，脈細，舌邊紅，苔白厚稍膩，中部微黃。從患者年逾八十、久病、重病、形體消瘦的情況看，貌似虛證，實偏實證，即『至虛有盛候』。辨證為肝腎陰虛，脾胃濕熱。治宜滋養肝腎，開降濕熱。方投一貫煎、甘草瀉心湯合香連丸加味。

處方：生地黃15克，當歸10克，北沙參10克，川楝子8克，麥冬10克，枸杞子15克，炙甘草15克，法半夏10克，川黃連16克，黃芩22克，黨參10克，乾薑6克，大栆15克，廣木香10克，柴胡10克，杏仁10克，白茅根20克，防已10克，神曲10克，吳茱萸6克，砂仁8克，制附片6克。7劑。代煎21包，每天3次，每次1包，飯前或飯後1小時飲服。

7月20日下午，突見患者自行步入診室，精神好轉，喘氣大減，未配戴氧氣罩。大便每日僅5～6行，量極少。睡眠好轉，入睡稍難。有輕微低熱，面部微腫，兩足仍腫甚，手顫多年，納佳，脈略數，舌邊紅，苔黃厚。守上方，加白蔻仁8克，炒棗仁15克，制附片加至10克。7劑。煎服法同上。

按：喘氣、低熱、暑瀉是患者的3大症狀，表現有異，但均病在脾胃。從脈細、苔白厚稍膩、中部微黃看，確定為脾濕胃熱。脾胃濕熱波及於肺，致肺失清肅而喘；濕熱久蘊影響營衛的生成、輸注，故見低熱；濕熱導致脾胃運輸太過而大便日數十行。故投甘草瀉心湯辛開苦降，釜底抽薪，肺氣肅降則其喘自平。一貫煎養肝腎之陰。脾胃病實肝即治『克我』之髒，脾胃病實腎即治『我克』之髒。柴胡、黃芩濃縮小柴胡湯方意，利膽以助脾之正常輸運。重用黃連，合廣木香組成香連丸清熱燥濕，行氣止瀉。杏仁、白茅根、防己、神曲宣肺降氣、化濕和胃。複診時療效明顯，故加白蔻仁以盡除其濕，炒棗仁助其睡眠，制附片加至10克，以體現『善補陰者，以陽中求陰』。診病似打仗，用藥如用兵。『敵軍圍困萬千重，我自巋然不動。』不怕患者年高體弱，不恐患者久病纏身，坦然面對，認真辨證，精準施藥，故效如桴鼓。

2019年9月6日，梅老太79歲的表弟來就診。患者低熱多年，每日於下午兩點開始，還有嘔吐、口乾、口苦症狀，脈弦，屬於典型的少陽證。此低熱為膽經不利所化。從身脹、惡寒、背部及頸部發脹看，為脾虛濕犯，脾不能主肌肉且肺衛不固，故合用五苓散，健脾利濕，發汗解表。藥至7劑而熱退。（陳國權 陳旭 邱一吾 張勇 陳麗霄）

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

（M）

【濕熱交蒸三病纏 扶正祛邪顯醫功——梅老太濕熱證治驗析微】

案中八旬老嫗，暑月三病交攻，實為濕熱困脾之典型。細究其證，雖表象羸弱似虛，然舌脈俱顯濕熱蘊結之實，正合【景岳全書】"大實有羸狀"之論。今試析其證治樞要，以彰中醫辨證之精微。

一、病機鈎玄：三症同源責之脾胃
患者喘、熱、瀉三症看似各有所主，實則同出中焦濕熱一源。脾失健運則水濕內停，胃失和降則郁而化熱，濕熱膠着如油入面。上蒸於肺則喘逆不止（肺氣腫頻發），外蒸肌表則低熱纏綿（持續38℃），下迫大腸則暴注下迫（日瀉數十行）。此即【溫熱論】"濕溫病，脈濡細而數，舌苔白膩帶黃"之明證。

二、方藥析義：三法並舉標本兼顧
1. 甘草瀉心湯為君：取黃芩、黃連苦寒降火（黃芩用至22克），佐乾薑、半夏辛開痞結，暗合"通因通用"之旨。尤妙在重用炙甘草15克，既緩急迫之瀉，又制苦寒傷胃。
2. 一貫煎為臣：生地黃、枸杞滋腎水，沙參、麥冬潤肺金，川楝子疏肝鬱，恰應"治脾胃必先安五臟"之訓。
3. 香連丸為佐：木香醒脾，黃連厚腸，更入防己、白茅根導濕熱從小便出，體現"治濕不利小便非其治也"之則。

三、轉機探賾：氣機得暢三焦乃通
二診症減過半，尤以撤除氧罩為要。此非獨藥力之功，實因方中柴胡、杏仁一升一降，重啟氣機升降之樞。附片由6克加至10克，取"益火生土"之意，與大量苦寒藥相反相成，深得反佐配伍之妙。

此案啟示有三：首辨虛實真偽，次明標本緩急，終須動態調方。老人久病雖現"至虛"之象，然舌紅苔黃、脈數溲赤，濕熱實證昭然。醫者不惑於表象，以"瀉心"法直搗病所，佐以滋養柔肝，終使沉疴得起。可見中醫辨證之要，在於把握病機本質，非徒執症狀表象而已。

【濕熱交蒸三症並治案析微】

梅氏案乃典型長夏濕熱困脾、三焦氣化失司之候。患者年逾八秩而見喘、瀉、熱三症纏綿，實為標本虛實交錯之複雜病機。今試析其要：

一、病機樞要
患者形體羸弱而苔厚膩、脈細數，恰合【內經】"大實有羸狀"之論。肺氣腫病史十五年，今復感暑濕，形成上焦痰熱壅肺、中焦濕熱困脾、下焦腎不納氣之三焦同病格局。其大便日數十行而反納佳，正是【溫病條辨】所謂"濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長"之象，濕熱下注大腸而胃氣未敗之徵。

二、方藥精義
1. 甘草瀉心湯為君，取法【傷寒論】"心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安"之治。方中芩連用量獨重（黃連16克、黃芩22克），乃因患者濕熱膠着非重劑不能開泄。佐乾薑6克斡旋中焦，暗合"火郁發之"之旨。

2. 一貫煎柔肝養陰，妙在川楝子8克與枸杞15克相配，既制肝橫又防燥藥傷陰。患者手顫多年乃肝風內動先兆，此方預培水涵木之功。

3. 佐使諸藥尤見匠心：白茅根20克與防己10克相伍，通利三焦水道而不傷正；制附片由6克增至10克，取"少火生氣"之意以助氣化；砂仁8克芳香醒脾，正是葉天士"醒胃必先制肝"之法。

三、轉機析理
二診見患者棄氧自立，此乃中焦氣機得旋之兆。然足腫未消而苔轉黃厚，提示濕熱未淨而陽氣未復。加白蔻仁8克宣化上中二焦，炒棗仁15克安魂定魄，正合【千金要方】"大病瘥後，虛煩不得眠"之治。

此案啟示有三：首辨虛實真假，老年病患不可概作虛證；次重氣機升降，濕熱證當以開通為要；末察臟腑生克，治脾胃必調肝腎。所謂"治病必求於本"，於此案可窺一斑。