柴芩溫膽湯臨床運用

賈躍進，山西中醫學院附屬醫院主任醫師，碩士研究生導師。現任山西中醫學院附屬醫院治未病中心科主任，腦病科學科帶頭人。經過三十餘年臨床實踐，在疑難雜症方面積累了豐富的經驗，尤其在中風病、口僻、頭痛、眩暈、失眠、抑鬱、頸肩腰腿痛等方面療效突出。近日，門診時見一位痰多患者，賈躍進老師言『氣順火消痰自失』，強調從方尋法，以法系方。感師之詳述，指點迷津，曉於其要，受益匪淺，闡文以記之。

患者，女，22歲，以咽中痰多半月來診，自訴食甜食後開始，晨起痰多，咳吐不利，常因咳痰而嘔惡，頭面油膩，口中黏膩，晨起口乾口苦，睡眠可，大便黏膩，小便正常。素喜食甜食，多思慮，時有胃脹。舌胖齒痕，舌尖紅，苔黃滑膩，脈沉弦。賈躍進老師辨證爲痰熱阻滯，氣機不暢，處方溫膽湯，祛除阻滯中焦的痰熱。

處方：柴胡10克，黃芩10克，清半夏9克，陳皮10克，茯苓30克，竹茹15克，蘆根30克，厚朴10克，炒薏苡仁30克，枳實12克，浙貝母10克，生白朮15克。7劑，早晚分服。

患者訴曾服溫膽湯，但效欠佳。賈躍進老師判斷是忽略了痰熱與肝鬱並見的情況。患者『素多思慮』，思慮過重則三焦氣機不暢，津氣不化故生痰濁。賈躍進老師治痰不僅注重痰的特徵，更注重理氣，即治痰先治氣，故用溫膽湯合小柴胡湯，即柴芩溫膽湯加減。半夏、陳皮、茯苓、炒薏苡仁健脾化痰祛濕；竹茹、浙貝母清熱化痰。患者舌尖紅，口乾口苦，似有傷津之勢，故用蘆根清熱生津。枳實，破氣消積，化痰散痞，與生白朮共伍消補兼施，寓張仲景枳術湯之意；厚朴燥濕行氣，與枳實相伍，蕩滌腸胃，增加行腑氣，降濁氣的功效。『大氣一轉，其氣乃散。』（【金匱要略】）患者服完藥後，雖頭面仍略油膩，但口乾口苦、大便黏、胃脹均消失。

以上病案主要體現了以下兩個思想：其一，有類證，用合方。本案患者咽中痰多，頭面油膩，易胃脹，大便黏，苔黃滑膩，主要矛盾爲痰熱阻滯，故選用溫膽湯爲基礎方加減以祛除中焦痰熱爲要；痰熱常和肝鬱同時出現，且患者素多思慮，致三焦氣機阻滯，用柴芩溫膽湯疏肝泄熱，祛濕化痰。其二，注重調暢氣機，和解少陽。【丹溪心法·六郁】云：『氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。』脾胃爲氣機升降的樞紐，肝主疏泄，調暢一身氣機，溫膽湯合柴芩可調節氣機升降，化痰健脾，再加枳實、厚朴蕩滌腸胃，故清陽之氣升，中焦氣機復。（何曉瑜 山西中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

柴芩溫膽湯臨床運用之思辨

賈躍進教授以溫膽湯合小柴胡湯化裁爲柴芩溫膽湯，治療痰熱兼肝鬱之證，深得仲景『和法』精髓與丹溪『治痰調氣』之旨。本案患者痰多、口苦、苔黃膩，顯屬痰熱；然『多思慮』『脈沉弦』又提示肝鬱氣滯。賈師未囿於溫膽湯單方之效，而是察機合方，以氣化論痰消，體現了中醫辨證『謹守病機，各司其屬』的核心思想。

一、痰熱與氣鬱並治的方證對應
溫膽湯本爲膽胃不和、痰熱內擾之方，然本案患者服溫膽湯效微，賈師敏銳指出其關鍵在於『肝鬱未疏』。蓋痰熱膠結中焦者，若氣機壅滯不展，則痰濕難化。故合小柴胡湯之柴胡、黃芩，疏少陽樞機而清鬱熱，暗合【傷寒論】『上焦得通，津液得下』之妙。更佐枳實、厚朴行氣破滯，取『氣行則痰消』之意，與【金匱】枳術湯『消補並行』之法一脈相承。

二、調氣爲治痰之先導
丹溪言『痰之爲物，隨氣升降』，賈師處方尤重氣機調暢：半夏、陳皮理中焦之氣，柴胡、黃芩疏肝膽之郁，枳實、厚朴通腑氣之滯。三焦氣機得暢，則痰濕無所附麗。更妙在蘆根一味，既清肺胃之熱，又防化痰藥之燥，契合葉天士『存得一分津液，便有一分生機』之訓。

三、合方思維的臨床啟示
此案彰顯『有是證用是方』的經方精神與『方隨證轉』的靈活思維。溫膽湯治痰熱，小柴胡湯調樞機，二者相合，非簡單疊加，而是針對『痰-熱-氣』複合病機的精準狙擊。賈師深諳【內經】『疏其血氣，令其調達』之旨，以『和解』爲綱，融化痰、疏肝、健脾於一爐，實爲『異病同治』之典範。

結語
柴芩溫膽湯之效，在於執『調氣化痰』之牛耳，解『肝鬱痰熱』之紛紜。賈師臨證，既承經典方義，又參合時病特點，其『治痰先治氣』的思路，對現代痰濕相關疾病（如代謝症候群、情志病）的診治頗具啟發性。學者當於此案中體悟『方證相應』與『病機結合』的辨證藝術，方能於臨床中圓機活法，觸類旁通。

（按：本文所述方藥需在四診合參下辨證使用，不可盲目套用。）

柴芩溫膽湯臨床運用之思辨

賈躍進教授以溫膽湯合小柴胡湯化裁爲柴芩溫膽湯，治痰熱兼肝鬱之證，深得仲景『和法』與丹溪『治痰調氣』之旨。本案患者痰多黏膩、口苦苔黃，顯屬痰熱；然『多思慮』『脈沉弦』又提示肝鬱氣滯。賈師明察病機，以合方應變，更佐枳、朴通腑，白朮健脾，既承古法，又寓新意，可謂『方證相應，機圓法活』。

一、痰熱與氣鬱並治之理
【金匱要略】言『病痰飲者，當以溫藥和之』，然溫膽湯實爲清化熱痰之劑。賈師取半夏、陳皮、茯苓健脾化痰，竹茹、浙貝清熱滌痰，此遵【三因方】溫膽湯本義。然患者痰證遷延，單用溫膽湯效微，蓋因忽略『肝爲起病之源』（【臨證指南醫案】）。少陽樞機不利，三焦氣化失司，痰熱更易膠結。故加柴胡、黃芩疏肝泄熱，暗合小柴胡湯『上焦得通，津液得下』之妙，使痰熱分化有路。

二、調氣機以化痰濁之要
丹溪云：『善治痰者，不治痰而治氣。』患者舌胖齒痕、胃脹便黏，乃中焦氣滯濕阻之象。賈師用枳實、厚朴行氣降濁，取法仲景枳術湯『健中消痞』；蘆根清熱生津，防化痰傷陰；白朮、薏苡仁健脾滲濕，絕生痰之源。諸藥相配，氣順則火降，脾運則痰消，正應【醫學心悟】『痰隨氣升，氣降則痰降』之論。

三、合方思維與臨床拓展
賈師此案，彰顯『有是證用是方』的經方精神。溫膽湯治痰熱，小柴胡湯調樞機，兩方相合，非簡單疊加，而是針對『痰-熱-郁』複合病機。後世俞根初【通俗傷寒論】柴芩溫膽湯亦循此理，用於邪郁少陽兼痰熱者。賈師更入蘆根、浙貝等藥，既存古方骨架，又隨證靈活化裁，可謂『守正創新』。

結語
此案啟示臨證當重視『痰氣相關』，治痰需分寒熱虛實，更需調暢氣機。柴芩溫膽湯之效，在於疏肝健脾並舉，清熱化痰同行，使『大氣一轉，其結乃散』。賈師辨證之精、用藥之巧，實爲後學楷模。

（按：文中方藥需在醫師指導下使用，勿盲目套方。）

柴芩溫膽湯臨床運用探微——從賈躍進教授一則醫案談起

賈躍進教授爲山西中醫學院附屬醫院主任醫師，治未病中心學科帶頭人，臨證三十餘載，於疑難雜病尤擅中風、失眠、郁證及痰濕雜病。近日得見其診治一痰證患者，言『氣順火消痰自失』，強調『以法系方，從方尋法』，其辨證之精、用藥之巧，頗啟後學。茲就其醫案略作闡析，以彰其要。

該患者爲青年女性，主訴咽中痰多、咳吐不利半月，伴頭面油膩、口乾口苦、大便黏膩。舌胖齒痕、尖紅苔黃滑膩，脈沉弦。前醫曾投溫膽湯而未效。賈師辨爲痰熱內阻、氣機不暢，兼有肝鬱，遂處柴芩溫膽湯加減：

柴胡10g，黃芩10g，清半夏9g，陳皮10g，茯苓30g，竹茹15g，蘆根30g，厚朴10g，炒薏苡仁30g，枳實12g，浙貝母10g，生白朮15g。七劑而諸症大減。

此案體現了賈師兩大學術思想：

一曰『有類證則用合方』。患者雖顯痰熱蘊中之象，然兼見多思慮、脈弦，是爲肝氣不舒、少陽樞機不利。單用溫膽湯清熱化痰而不能疏泄鬱熱，故效不佳。賈師合入小柴胡湯之核心藥對——柴、芩，疏肝清熱、調達氣機，遂成柴芩溫膽湯之格局，痰熱與肝鬱並治，方證相合。

二曰『治痰必先治氣』。朱丹溪謂『善治痰者，不治痰而治氣』，此案可爲註腳。方中除半夏、陳皮、茯苓、薏苡仁健脾化痰，竹茹、浙貝母清化熱痰之外，更用枳實破氣消痞，厚朴行氣燥濕，生白朮與枳實相配，暗合枳術湯消補兼施之法，旨在恢復中焦氣機升降。更加蘆根清熱生津，防痰熱傷陰。全方重在『轉大氣、降濁氣』，使氣行則痰消，熱退則津復。

【金匱要略】云：『大氣一轉，其氣乃散。』賈師深諳此理，從氣機升降入手，以和解少陽、疏利三焦爲法，不僅痰症得減，口乾、胃脹、便黏等氣機阻滯之象亦隨之而解。

此案啟示我們，臨證不可見痰治痰，需審證求因、察機立法。痰熱爲標，氣滯爲本；少陽不樞，三焦不暢，則痰濕內生。柴芩溫膽湯融疏肝、清熱、化痰、理氣於一爐，實爲治療痰熱氣鬱證之良方，值得深究與推廣。

（撰文：何曉瑜 山西中醫學院附屬醫院；解析基於賈躍進教授臨床經驗，旨在學術交流，臨證請遵醫師指導。）

改寫說明：
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