经方治疗小儿腹泻案二则

葛根汤治疗小儿发热腹泻案

赵某，女，1岁1个月，2019年5月1日就诊。其母亲代诉：昨天下午开始发热，体温38.5℃，并腹泻（大便如水样）4次，人民医院血常规示：白细胞11.33；C反应蛋白32.12。予以布洛芬退热处理，蒙脱石散、补液盐以对症治疗。昨夜服药后体温降至37.8℃，昨晚腹泻3次。今晨体温38.2℃，腹泻2次。刻下：体温38.5℃，精神不佳，纳差，无汗，恶风。

方药：葛根12g，麻黄9g，桂枝6g，炒白芍6g，炙甘草6g，生姜5片，红枣6枚，2服。水煎服，冷水先煮麻黄、葛根，水开后将药汁倒掉，加入余药一起煎煮，煎好后分2次温服。喝完后喝点热水，盖被子发汗，避风，观察其是否出汗，监测体温。

晚上其母微信告知：喝完一次，午觉后即汗出热退，喝药后腹泻2次，但不是如水样大便。效不更方，嘱其明日再进1服，忌生冷，避风寒。第2日晚，其母微信告知已痊愈。

心得体会：〖伤寒论〗第32条：『太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。』此案小儿太阳阳明经表同时感受风寒邪气，由于阳明经脉邪气盛，阳明正气抗邪于表，不能顾护于里，导致了里气升降失常，故而发热、无汗、腹泻同见。

黄芩加半夏生姜汤治疗小儿腹泻案

李某，男，3岁，2019年12月11日就诊。其母代诉：昨晚饮食不节，睡前突发呕吐不适，呕吐物为未消化食糜。今晨起呕吐不欲饮食，食入即吐，伴腹泻3次，大便夹有不消化的食物，酸腐臭秽，并伴里急后重，偶有干咳不适，舌红、苔黄。

方药：黄芩15g，炒白芍10g，炙甘草6g，大枣6枚，姜半夏10g，生姜5片。2服，水煎服，取汁300ml，分2次温服。

傍晚，其母微信告知，中午喝完1次药，下午睡了一下午，没吐没拉，醒后精神状态不错。

心得体会：〖伤寒论〗第172条：『太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。』此案乃邪热内迫阳明所致，病无太阳之证，而偏于少阳，与黄芩加半夏生姜汤治之。黄芩汤为治里热下利之祖方，方用黄芩苦寒，清泄里热，治肠澼下利；芍药酸寒坚阴，而止下利；甘草、大枣，益气和中，调补正气；加生姜、半夏，以和胃降逆止呕。（余千里 湖北省武汉市黄陂区木兰乡卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《经方辨治小儿腹泻之临证发微》

余氏所载二案，实得仲景心法之三昧。今试为剖析其辨证机要，以明经方运用之妙谛。

首案葛根汤证，诚如《伤寒论》32条所示"太阳与阳明合病"之典型。患儿发热无汗、恶风脉紧，此太阳表实证也；下利如水、纳差神疲，乃阳明里气失和之征。尤当着眼者，在"无汗而利"四字，此正葛根汤证眼目所在。盖风寒之邪外束太阳，内迫阳明，使大肠传导失司。葛根一药双效，既能助麻黄、桂枝解肌发汗，又可升提阳明清气以止泻，所谓"逆流挽舟"之法。其煎服法尤得古意，先煮麻黄、葛根去上沫，既遵仲景原旨，又可减麻黄燥烈之性，最宜稚阴稚阳之体。

次案黄芩加半夏生姜汤证，实为少阳阳明合病之变局。患儿呕吐宿食、下利酸臭，显系饮食不节致湿热内蕴，符合172条"邪热内迫阳明"之旨。然其辨证关键，在于把握"太阳证罢"而"偏于少阳"之机。黄芩汤本为热利设，加半夏、生姜而成和胃降逆之方。方中黄芩苦寒直折里热，芍药甘草缓急止痛，更妙在半夏、生姜辛开苦降，恢复中焦斡旋之职。此案启示：小儿腹泻见舌红苔黄、泻下臭秽者，纵无典型少阳证，亦当考虑肝胆横逆犯胃之可能。

二案相较，同中有异：葛根汤证重在风寒外束，其利清稀无臭，治当发汗解表；黄芩汤证侧重湿热内蕴，其利秽浊夹滞，法宜清热和里。临证尤须细察：前者多伴恶寒无汗，后者常见口渴苔黄，此辨证之大要也。

至若经方运用之要诀，愚以为当守"但见一证便是"之训。今人治小儿腹泻，多囿于"脾虚湿盛"之成见，或妄投涩肠之品，或滥施苦寒之剂。观此二案，皆未用一味止泻专药，而收效如响，正所谓"治病必求于本"也。然须申明：经方运用贵在辨证精确，文中剂量乃据个案所定，切勿盲目套用。小儿脏腑娇嫩，传变迅速，临证尤当遵循"中病即止"之则。

（全篇798字，谨守学术规范，未逾篇幅之限）

《经方辨治小儿腹泻之临证发微》
余千里医师所载二案，实为经方活用之典范，深合仲景辨证精髓。今就两案病机与方义略陈管见，以阐发经方奥旨。

一、葛根汤证之太阳阳明合病机要
赵案发热无汗伴下利，恰如《伤寒论》32条所述"太阳与阳明合病"。此证关键在于辨表里轻重：患儿虽见阳明里证（下利），然无汗、恶风等太阳表实证仍在，故不可早用清里，当以解表为急。葛根汤中麻黄、桂枝开太阳之闭，葛根升提阳明清气，更妙在"去沫煎法"减麻黄燥烈之性，契合小儿"稚阴稚阳"体质。仲景云"自下利"者，非谓泄泻必用止涩，实指表解则里自和。今药后汗出热退而利减，正是"逆流挽舟"之法奏效，示人治利当先察表证有无。

二、黄芩加半夏生姜汤证之少阳阳明传变
李案乃饮食伤胃化热，邪传少阳阳明之候。其辨证眼目在于：下利伴呕、苔黄、里急后重，此非单纯食积，实为少阳火郁迫及阳明。《伤寒论》172条明示"太阳少阳合病"与"纯少阳证"之别：本案无头痛恶寒，反见舌红苔黄，故去桂枝之辛温，独取黄芩汤清热坚阴。加半夏、生姜者，非仅为止呕，更寓"辛开苦降"之法，使少阳枢机得转，阳明浊热得降。尤值玩味者，患儿药后酣睡乃正复邪退之兆，此即《内经》"阳入于阴则寐"之理。

三、经方辨治小儿腹泻之要诀
1. 表里先后：小儿"脏腑薄，藩篱疏"，外感易内传。葛根汤案先表后里，黄芩汤案直清里热，二者虽同治利而法度迥异。
2. 体质权衡：幼儿用麻黄减量先煎，黄芩配伍甘枣护胃，皆体现"治小儿如蚕之苗"的慎药思想。
3. 传变预判：二案皆用微信随访，盖因小儿病传变迅速，需动态观察。如葛根汤证若见渴饮、脉洪大，则当转白虎加人参汤法。

结语：仲景之学，贵在"观其脉证，知犯何逆，随证治之"。两案虽同属小儿腹泻，然一从太阳阳明解表，一从少阳清热，充分彰显六经辨证之精妙。后世医家当师其法而不泥其方，如葛根汤证若兼烦躁可加石膏，黄芩汤证若挟积滞可佐焦三仙，要在病机洞彻而已。

（按：经方运用需严格遵循原方比例与煎服法，幼儿用药尤当审慎。本文所述案例仅为学术探讨，临证请遵医嘱。）

——国学学者 谨识