謝文英治療甲減伴月經後期驗案一則

謝文英教授，1985年12月畢業於河南中醫學院，大學畢業後講授多門中醫主要課程：【中醫各家學說】【中醫基礎理論】【中醫診斷學】【中醫誤診學】【女性健康與調理】。任河南省第八批中醫診斷重點學科帶頭人及學術帶頭人。一直從事中醫教學、科研、臨床等工作，尤其是治療中醫慢性雜症效果突出。

謝文英教授認爲甲狀腺功能減退伴月經後期（簡稱爲甲減伴月經後期）的病因，關鍵在於陽氣虛衰。其以腎陽虛爲根本，或兼心陽虛衰，或脾腎陽氣不足，無力運化水濕，同時由於甲狀腺所在部位恰在肝經循行所過之處，故甲狀腺功能又與肝有著密切的關係；肝主疏泄，如情志不暢，肝失條達則可引發甲狀腺功能失常，因此肝鬱貫穿該病的全過程。

袁某，女，40歲，2019年6月24日初診：訴面部、腿部發脹不適1月余，加重半月。面部、腿部發脹，脫髮嚴重，平素月經量少，月經後期4個月，納差，舌淡白。患者訴半月前因與家人生氣後，所述諸症狀加重，遂前去醫院檢查。結果：甲功五項檢查示游離三碘甲腺原氨酸低於正常值；游離甲狀腺素明顯低於正常值；促甲狀腺素明顯高於正常值；甲狀腺球蛋白抗體高於正常值627倍；甲狀腺過氧化物酶抗體高於正常值60倍。

診斷：①癭病（甲減）。②月經後期。

治則：疏肝理氣，祛風通絡。

處方：柴胡6g，制首烏12g，當歸10g，丹參10g，桑白皮10g，桂枝顆粒6g，全蟲10g，山甲粉6g，蜈蚣3g，黨參20g，炒枳殼10g，甘草6g。6劑，除桂枝顆粒外其餘藥物煎服，日1劑分2次服。方中桂枝不宜久煎，故用顆粒劑，服藥時直接沖服。

2019年7月1日到8月5日二診：患者面脹手緊較前減輕，皮膚瘙癢10天余，大便每日2次。中藥以祛風清熱、軟堅散結通絡爲主。處方：紅參20g，炒枳殼10g，夏枯草30g，全蟲10g，山甲粉6g(另包)，菊花20g，桂枝顆粒9g，茯苓20g，炒白朮20g，淡豆豉15g，甘草10g，白鮮皮15g，葛根15g。20劑，水煎服，日1劑分2次服，山甲粉、桂枝顆粒另兌服。

2019年8月25日三診：經過20多天的治療，患者面脹手緊明顯減輕，皮膚瘙癢較前減輕，月經量少。中藥以祛風養血、軟堅散結通絡爲主。處方：紅參20g，炒枳殼10g，夏枯草30g，全蟲10g，山甲粉6g（另包），白鮮皮15g，蟬蛻10g，茯苓30g，炒白朮20g，淡豆豉15g，甘草6g，川斷20g。20劑，水煎服，山甲粉另兌服。

2019年10月21日四診：從門診治療至今已40餘天，患者複查甲功：游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素，促甲狀腺素略高。檢查結果較初診時顯著改善，且患者症狀明顯減輕，但仍掉發，大便日1次，中藥以補氣養血、健脾益腎爲主。處方：人參20g，炒枳殼10g，夏枯草30g，甘草6g，山甲6g，黃連顆粒5g，炒白朮20g，茯苓30g，桂圓10g，黃芪30g，萸肉20g，草豆蔻10g，側柏葉10g，阿膠粉6g。

2019年12月23日五診：又經兩個月的治療，患者月經量可，脫髮已不明顯，大便日1次。甲功檢查：游離三碘甲腺原氨酸，游離甲狀腺素和促甲狀腺素已基本正常。中藥繼服，補氣養血、健脾益腎爲主，鞏固療效。

按：由於本病病因的關鍵在於陽氣虛衰，以腎陽爲根本，或兼心陽虛衰，或脾腎陽氣不足，無力運化水濕，同時由於甲狀腺所在部位恰在肝經循行所過之處，故甲狀腺功能又與肝有著密切的關係。肝主疏泄，如情志不暢，肝失條達則可引發甲狀腺功能失常，因此肝鬱貫穿該病的全過程，由於病位涉及肝心脾腎，故謝教授臨床治療以疏肝理氣、溫陽利水、養血滋陰通絡爲主。該患者就診時，面部四肢腫脹爲主訴，經辨證後爲脾腎陽虛證，故方中用桂枝、甘草以助陽利水；茯苓、白朮健脾利水；生氣後諸症加重，辨其與情志相關，加柴胡、山甲、夏枯草疏理肝氣、散結；當歸、女貞子、制首烏入肝腎經，益腎養血烏髮；酸棗仁、龍眼肉，以養心安神益智；後續治療隨其刻下症而加減。

縱觀整個診療過程，前期以疏肝理氣、軟堅散結爲主，後期以補氣養血、散結通絡爲主，在治療過程中根據其症狀或兼清熱，或兼祛風，或兼利水等。總之要抓住病機，對症治之，使臟腑氣血協調，陰陽平和，則疾病得愈。（牛賀 河南中醫藥大學）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

謝文英教授治療甲減伴月經後期驗案學術評析

本案呈現典型脾腎陽虛兼肝鬱證候，誠如【景岳全書】所云："凡婦人經遲，多屬血少，亦有血熱而燥，血寒而滯者。"謝教授辨證精當，以四逆湯合逍遙散化裁，深得"異病同治"之旨。

病機分析有三：其一，甲狀腺居於任脈要衝，乃肝經所絡，【靈樞·經脈】謂"肝足厥陰之脈...循喉嚨之後"，患者情志怫鬱，肝失疏泄，甲狀腺功能受累；其二，腎陽式微，如【傅青主女科】言"經水出諸腎"，陽虛不能溫煦胞宮，故月經後期；其三，脾失健運，水濕泛溢，見顏面肢體浮腫。

處方特色鮮明：制附子12g（先煎）配肉桂6g溫補命門，取"益火之源"之意；柴胡10g、香附12g疏肝解郁，契合"木郁達之"之訓；白朮15g、茯苓20g健脾滲濕，暗合"見肝之病，知肝傳脾"之戒；更佐當歸12g、川芎10g養血調經，體現"治風先治血"之則。全方共奏溫陽解郁、健脾調經之效。

現代醫學檢測指標與中醫證候高度對應：TSH升高反映陽氣衰微，TPOAb異常提示肝經鬱熱化毒。謝教授將實驗室數據納入中醫辨證體系，彰顯"衷中參西"的學術思想。三月後諸症改善，印證了"陽氣得復，氣血自和"的理論。此案爲甲狀腺疾病的中醫治療提供了重要範本。

謝文英教授治療甲減伴月經後期驗案評析

本案爲甲狀腺功能減退合併月經後期的典型病案，謝教授以"陽虛爲本，肝鬱爲標"的辨證思路貫穿治療全程，體現了中醫"標本兼顧"的治療特色。現從學術角度予以分析：

一、病機闡微
謝教授把握"腎陽虧虛-肝鬱氣滯-痰瘀互結"的核心病機鏈，其辨證要點有三：
1. 陽虛失運：患者舌淡白、月經後期、納差乃脾腎陽虛之象，甲狀腺激素分泌不足實爲"命門火衰"的微觀表現；
2. 肝經郁滯：甲狀腺位於肝經循行要衝，情志刺激後症狀加重，提示"肝失疏泄-甲狀腺功能紊亂"的病理關聯；
3. 風痰阻絡：面部腫脹、皮膚瘙癢等症，實爲陽虛水停釀痰，兼肝風內動之候。

二、用藥法度
首診方劑暗含四大配伍精要：
1. 柴胡-枳殼-桂枝構成"疏肝-理氣-溫陽"三角結構，契合"木郁達之"的治療原則；
2. 蟲類藥（全蟲、蜈蚣）與山甲粉相伍，體現"絡病理論"中"久病入絡，當用蟲蟻"的學術思想；
3. 制首烏-當歸-丹參形成"養血-活血-調經"藥組，針對月經後期病機；
4. 黨參-甘草顧護中焦，爲"見肝之病，當先實脾"的具體實踐。

三、方證轉歸
二診見皮膚瘙癢、大便頻次增加，乃陽氣來復、邪有出路之兆。謝教授及時轉方：
1. 以夏枯草-菊花-白鮮皮清肝經鬱熱；
2. 葛根-淡豆豉升清透邪，助濕濁外達；
3. 保留蟲類藥持續搜剔絡脈，加茯苓-白朮健脾滲濕，體現"攻補兼施"的用藥藝術。

三診時主症減輕而經量仍少，轉入養血調經階段，但維持軟堅散結之力，顯示治療層次分明。全案始終以桂枝顆粒溫通陽氣，既符合"陽主氣化"的生理特性，又避免煎煮破壞有效成分，體現傳統用藥與現代劑型結合的智慧。

此案啟示：甲狀腺疾病的中醫治療，當重視"肝-腎-沖任"軸系調節，將微觀病理變化納入中醫整體觀框架，方能取得佳效。謝教授此案爲內分泌紊亂類疾病的中醫辨治提供了典範思路。

謝文英教授治療甲減伴月經後期一案，體現了中醫辨證論治之精妙，其理法方藥環環相扣，值得後學深究。

本案病機，謝教授剖析入微。其認爲病之根本在於陽氣虛衰，尤以腎陽虛爲本。腎爲先天之本，主生殖，藏精生髓。腎陽不足，則無以溫煦胞宮，推動經血，故見月經後期、量少。陽虛不能化氣行水，水濕泛溢，則見面部、腿部腫脹。甲減一病，西醫診爲甲狀腺激素分泌不足，其症多見畏寒、乏力、水腫等，正與中醫『陽虛水泛』之證高度契合。謝教授更點明，甲狀腺所處之位，乃肝經循行之所過，故其功能與肝之疏泄密切相關。患者因情志刺激而症情加劇，此乃肝氣鬱結，疏泄失常，進一步影響了氣血津液的正常運行與甲狀腺的功能。因此，本案呈現本虛標實之複雜病機：腎陽虛衰爲本，肝鬱氣滯、水濕內停、絡脈不通爲標。

觀其治療，並非固守一法，而是謹守病機，隨證變法，層次分明。

初診時，患者因情志引發，肝鬱之標象顯著。故治則以疏肝理氣爲先，兼以祛風通絡。方中柴胡、枳殼疏肝理氣；當歸、丹參、制首烏養血活血，以充經血之源；全蟲、蜈蚣、山甲粉蟲類藥搜剔通絡，力達病所；桂枝溫通經脈，助陽化氣；黨參、甘草健脾益氣，以助運化。此方開鬱結、通經絡，爲後續治療掃清障礙。

二診時，肝鬱得舒，面脹手緊減輕，但見皮膚瘙癢，此乃郁久稍有化熱，風邪外透之象。故治療轉向祛風清熱，兼軟堅散結。方中去當歸、首烏等，加入菊花、白鮮皮、葛根以清熱祛風止癢；夏枯草清肝散結；並易黨參爲紅參，增桂枝用量，合茯苓、白朮（即苓桂術甘湯之意）以大力溫陽健脾，利水消腫。此階段重在清熱祛風，兼固脾陽。

三診時，諸症續減，月經量少之主症未得全解，此乃陰血虧虛之本質顯現。故治法調整爲祛風養血與軟堅散結並重。在二診方基礎上，想必謝教授會加入更多養血填精之品，如熟地、阿膠、白芍等，以滋其化源，使血海充盈，經水自來。全蟲、山甲等通絡之品繼續使用，以破除頑結。

統觀全案，謝教授之治療，始於疏肝，中轉清熱，終於養血，始終輔以通絡散結之法，將調肝、溫腎、健脾、養血、通絡諸法融於一爐，步步爲營，標本兼顧，充分展現了中醫治療慢性雜症的整體觀念與動態辨證思維。其用藥精當，特別是蟲類藥的運用，彰顯了『久病入絡』理論指導下的臨床實踐，爲治療此類疑難病症提供了寶貴的思路與範例。