吳鞠通治療黃疸、腫脹心法

清代吳鞠通著【溫病條辨】，提倡三焦辨證，對溫病學說貢獻較大，故與葉天士、薛生白、王孟英世稱『溫病四大家』，即葉、薛、吳、王，已有不少文章對此做出評價。但對吳鞠通在雜病證治方面的經驗卻較少有人論述，故筆者以【吳鞠通醫案】【溫病條辨】為本，就吳鞠通有關雜病心法進行探討。

論黃疸陰陽轉化

黃疸病，吳鞠通曾將其附列於【溫病條辨】『中焦篇·濕溫』。析其本義，顯然不屬濕溫之病，而是因黃疸多屬濕熱性質而類及之。

【金匱要略】黃疸篇關於陰黃論述：『腹滿身萎黃，躁不得睡，屬黃家。』『黃疸之病當以十八日為期，治之十日以上差，反極為難治。』『發於陰部其人必嘔；陽部，振寒而發熱。』

濕熱為黃的證治，吳鞠通除承襲【臨證指南】黃疸門按語及部分方藥外，對陰黃的論述尤有新義。吳鞠通認為陰黃一證，乃寒濕相搏，其治療原則是：『譬如卑監之土，須暴風日之陽，純陰之病療以辛熱無疑』。因此，常宗羅謙甫茵陳四逆湯之治，化裁運用，無不應手取效。他還就黃疸的陰陽轉化，作了頗有實踐心得的闡述。

關於黃疸的陰陽轉化，前人較多地論述陽黃轉為陰黃，如韓祇和【傷寒微旨】云：『病人三五日服下藥太過，虛其脾胃……脾土為陰濕所加』，可發為陰黃。羅謙甫【衛生寶鑑·醫驗紀述】指出，陰黃『得之，因時熱而多飲冷，加以寒藥過度』，因之『變陽為陰』，是屬『寒濕相合』而致。均未提及陰黃轉化為陽黃。對此，吳鞠通則作了專門論述，吳鞠通認為黃疸『間有始即寒濕，從太陽寒水之化』發為陰黃者；若『其人陽氣尚未十分衰敗，得燥熱藥數帖，陽明轉燥金之化而為陽證者，即從陽黃例治之』。根據吳鞠通所述，可知陰黃轉陽黃，一與病人體質因素有關（陽氣尚未十分衰敗），一與治療用藥有關（燥熱藥）。章虛谷指出：『六氣之邪有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。』也說明病邪從化與患者體質陰陽盛衰有關。

吳鞠通從臨證實踐出發，指出黃疸患者在陽氣未衰的前提下，通過溫陽燥濕，寒濕陰黃可轉化為濕熱陽黃，並從陽黃例治之。這一論述，雖主要是針對黃疸而言的，但其病因病機可以轉化的觀點，對正確認識雜病的陰陽、虛實、寒熱變化，並示人以『病隨人異，藥隨證轉』，是有普遍指導意義的。另外，黃疸病濕邪之寒熱、陰陽從化，筆者認為也與患者的精神狀態、起居勞逸、飲食嗜好和發病季節等有關。筆者曾治部分膽汁瘀積性肝炎患者，初起表現為陽黃，其中有素體尚實者，後往往因勞倦過度或誤診手術等因素，而迅即轉為陰黃。用茵陳術附湯加味溫化燥濕，也有逐漸轉為陽證者，後改用清熱利濕按陽黃治之而愈。

周某，男，45歲，教師。兩年前因身目俱黃至某醫院內科、傳染病科診治，收院治療，經常規治療，黃疸指數半月余經久不退，身目黃色鮮明，小便呈茶色深黃，體溫正常，無明顯腹痛，時嘔，食慾差。會診要求家屬去上海進一步診治，初步以無痛性黃疸疑診為胰腺癌。至上海某三甲醫院外科收治，進行探腹手術，術中病理診為急性膽汁瘀積性肝炎，轉至肝科，黃疸已持續2月不退。經1個月西醫治療，黃疸指數等病理指標接近正常後出院。以後已有2次反覆，近日黃疸又見，持續半月余。曾用中藥加味一貫煎無效，要求我處方相助。

患者素體尚實，面目黃色晦暗，前額黧黑髮青，無精打采，愁容滿布，舌淡胖潤，上罩薄薄淺黃苔。問診全身無力，怕冷畏寒時嘔，食慾差，大便不成形，日2~3次，小便黃時而難，性功能減退。腹軟，肝腫大，無明顯壓痛，脈沉弦。

此病人初起表現面目黃色鮮明當為陽黃，因術誤（無痛性黃疸誤以為胰腺癌手術探查）、藥誤（慢性肝炎用一貫煎），延誤成陰黃（面色黃色晦暗、脈沉舌淡、病程久、虛寒證象）。故斷為脾腎虛虧，寒濕內生，而為陰黃。治以溫陽散寒，健脾除濕而退黃。處以茵陳術附湯加味。

用藥過程：茵陳蒿30克，白朮30克，蒼朮20克，黨參15克，制附子10克，丹參15克，黃連5克，甘草10克，茯苓15~30克，時而加乾薑、桂枝等。守方一個半月，待黃疸指數恢復正常，但見轉氨酶升高，且見各種濕熱證象，故斷為陰黃轉變為陽黃，藥隨證變，用茵陳五苓湯加平地木、垂盆草等，清熱利濕，又經一個半月治療而病情緩解。一般而言，陰黃轉陽較陽黃轉陰為緩慢，治療至少一月以上。肝為罷極之本，因此要求病人少欲，忌口，多休息，不時服用健脾除濕等中藥調理。

治腫脹開鬼門潔淨府

腫脹病證乃肺、脾、腎三髒為病。緣水為至陰，其本在腎；水化於氣，其標在肺；水惟畏土，其制在脾。其證以陽虛為多，正如景岳所謂：『陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。』【內經】有開鬼門、潔淨府、去菀陳莝的治則，仲景則概括為『腰以下腫當利小便，腰以上腫當發汗乃愈』。

【吳鞠通醫案】腫脹門所治陳姓案，法雖師承經旨，而用方頗其匠心，有別出心裁之妙。

該患者先自頭面腫起，然後全身浮腫，腹部脹大，滿腹青筋暴起，六脈沉弦而急，久治無效。繼則耳目失於聰明，口中血塊累累續出。吳鞠通先從鯉魚湯治，俾症狀減輕。其方用活鯉魚大者一尾，不去鱗甲不破肚，加蔥姜各一斤，水煮熟透，加醋一斤任服之。後宗【內經】『病始於上而盛於下，先治其上後治其下』，以開鬼門之劑，用麻黃60克、熟附子48克、甘草36克。囑其『得汗止後服，不汗再服，以得汗為度』。該方取麻黃開表發汗治肺，附子溫腎壯陽治腎，甘草補益中州治脾。因患者陽衰陰盛，氣化無力而汗不得出，乃復師仲景桂枝湯用粥發胃家汗法之意，用鯉魚湯與上方交替服用，鼓舞胃氣而始次第汗出，腰以上腫得退。然腰以下腫未得盡消，故吳鞠通宗潔淨府之旨，取五苓散溫陽化氣利小便，並加人參、肉桂，方用五苓散60克、肉桂12克、遼參10克，助陽益氣，俾陽氣布而陰邪除，元氣復而水道得通。然使腫勢盡消，繼以調理脾胃全功。

綜觀全案，初用溫經發汗，以治肺為主，兼顧少陰；繼用溫陽化氣以走膀胱，而亦顧及元氣、腎陽；終以調補脾胃收功。初、中、末三法，層次井然，時刻注重腎氣、胃氣。其方藥味少，藥量重，藥力峻，單刀直入。在用開鬼門法而汗不出時，吳鞠通亦不為所惑，仍堅持守方，且化裁變通，運用得體，既有一定法度可循，復有移步換形之妙，值得後學者借鑑。（陸壽康 北京中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【吳鞠通黃疸證治心法發微——兼論陰陽轉化之機要】

吳鞠通先生於【溫病條辨】中雖以三焦辨證體系名世，然其於雜病診治尤具獨詣，黃疸證治即其顯例。今就先生黃疸陰陽轉化之論，試作條析。

一、黃疸證治源流考辨
先生將黃疸附列中焦濕溫門，實取"濕熱同氣相求"之義。考【金匱】論黃，已分陰陽，然詳於陽黃而略於陰黃。至宋元諸家如韓祇和、羅謙甫，始明言陽黃轉陰之機，然皆未及陰黃轉陽之變。先生獨揭"寒濕陰黃得陽藥化熱"之旨，補前賢未備，此實臨證有得之言。

二、陰陽轉化機理探賾
其轉化之樞要，先生指明二端：
1. 體質樞機："陽氣未十分衰敗"乃轉化之本。【內經】云"正氣存內，邪不可干"，患者少陽之氣猶存，得辛熱之助，遂能化寒為溫，轉陰為陽。此與章虛谷"邪隨人身陰陽變化"之論暗合。

2. 藥效轉機：茵陳四逆輩非徒祛寒，更具"火郁發之"之妙。先生化裁羅氏方時，尤重附子與茵陳配伍比例：附子量重則溫陽化濕，茵陳加量則導濕熱外泄。此中分寸，正是促轉化而不助熱之關鍵。

三、臨證應用心法
1. 辨轉化先兆：陰黃見舌苔由白滑轉薄黃，脈象由沉遲轉弦數，即為轉陽之兆。先生醫案載某"服四逆湯三劑，目黃反甚"，此非藥誤，實陽氣來復之佳象。

2. 治法轉換要訣：初投辛熱當如"暴風烈日"，待陽氣稍復即需減附子而增梔子、黃柏。先生強調"中病即止，不可過劑"，防辛熱助火之弊。

四、學術價值管窺
此論非獨闡發黃病，實示人"病機動態觀"之大法：
1. 破陰陽僵化之見：陰陽非截然二分，其間存在"陽中涵陰，陰中寓陽"的轉化可能。
2. 立因勢利導之則：治療當"隨人異、隨證轉"，如先生言："醫者必先歲氣，毋伐天和，更要審體質之偏勝。"

結語：
吳氏黃疸心法，於【溫病條辨】濕溫門中實蘊深意。其陰陽轉化之論，既承仲景"觀其脈證，知犯何逆"之訓，又開後世"體質辨證"先聲。今人研習，當於其醫案中細究藥物增減之妙，方能得先生"活潑潑地"的辨證心法。至若將此法推而廣之，於各類雜病辨治中體察病機轉化之微，則尤得先生學術之三昧矣。

（全文798字）

【論吳鞠通黃疸證治中陰陽轉化之學術精義】

吳氏【溫病條辨】雖以溫病名世，然其中焦篇附論黃疸之治，實開雜病證治新境。其論陰黃轉陽之機，非特補前賢未發之奧，更於辨證論治體系中樹立"動態病機觀"之典範，誠可謂"通古今之變，成一家之言"。

一、陰黃轉陽之病機樞要
吳氏揭示"陽明轉燥金之化"為陰黃轉陽之關鍵，此說實本【內經】"陽明之上，燥氣主之"之經旨。其機理有三：一則陽明為多氣多血之經，得辛熱藥助則能轉化寒濕；二則燥金之氣與濕土相爭，正勝則邪從熱化。此與葉天士"六氣傷人，因人而化"之說遙相呼應，共彰"體質-病機"相關論之精微。

二、辨證用藥之動態觀
吳氏治陰黃首重茵陳四逆湯，此方暗合"治濕不遠溫"之則。然其妙處尤在"數帖"二字：既示藥效積累之程，又明證候轉化之階。較之羅謙甫單純溫補之法，吳氏更強調"觀其脈證，知犯何逆"的辨證思維，此正【傷寒論】"隨證治之"精神之延續。

三、臨床啟示之現代價值
1. 病機轉化條件論：吳氏提出"陽氣未衰"為前提，實為"正氣存內"思想的具體化。現代臨床所見膽紅素代謝障礙患者，其激素水平與微循環狀態恰可印證此說。
2. 治療轉歸預測說："從陽黃例治之"非簡單更方，實含病勢轉歸預判。此與當代疾病演變規律研究若合符節。
3. 個體化治療範式：強調"病隨人異"，較之西醫學"疾病中心"模式，更凸顯中醫"因人制宜"的診療優勢。

四、學術傳承之脈絡
吳氏此論上承【金匱】"黃家所得，從濕得之"之訓，下啟近現代"瘀黃""毒黃"諸說。其將溫病"透轉"理論延伸至雜病領域，使"給邪出路"思想獲得更廣應用空間。當代名醫關幼波治黃八法中的"溫化寒濕法"，即由此化裁而來。

結語：
吳鞠通之論非特為黃疸立法，實為雜病辨治樹立"動態病機觀"之圭臬。其說啟示吾輩：臨證當具"見病知源"之眼力，"隨機達變"之手段。昔賢有雲"醫者意也"，吳氏此論正是"圓機活法"的最佳註腳，值得在慢性病、疑難病辨治中深入發掘。

【溫病條辨】之外：論吳鞠通雜病心法之黃疸陰陽轉化要義

拜讀尊帖，深感閣下於溫病學研究之外，獨具慧眼，聚焦吳鞠通雜病證治之心法，此實為探賾索氏學術全貌之關鍵。吳氏不僅以三焦辨證翊贊溫病學體系，於內科雜病，尤以黃疸、腫脹諸證，見解深邃，頗多發明，其論陰陽轉化之機，尤見臨證功力。

吳鞠通論黃疸，雖附列於【溫病條辨·中焦篇】濕溫門下，然其立意實為凸顯『濕熱相搏』為黃病主要病機，此乃類比之法，非謂黃疸即屬濕溫。其心法精髓，在於動態把握陰陽、寒熱之轉化，而非拘泥於固定分型。

對於陰黃一證，吳氏直承仲景『寒濕在中』之旨，復采羅謙甫茵陳四逆湯法，主張『純陰之病療以辛熱』，以燥烈之藥振奮脾陽，溫化寒濕，此確為治陰黃之正法。然其超邁前賢處，在於明確提出『陰黃可轉為陽黃』之卓見。前人如韓祇和、羅天益等多論及過用寒下，損傷脾陽，以致陽黃轉為陰黃，謂之『變陽為陰』。吳氏則基於臨證，指出若患者『陽氣尚未十分衰敗』，予辛熱燥濕之劑後，中陽得助，運化復健，寒濕郁遏可漸從熱化，轉為陽黃。此即『從太陽寒水之化』轉為『陽明燥金之化』之機轉。

此論蘊含兩大要義：一者，重視患者體質。陰黃轉陽之內在基礎，全賴『陽氣未衰』之體質潛力，此與章虛谷『邪隨人身陰陽強弱變化而為病』之論暗合，凸顯中醫『因人制宜』之根本。二者，揭示治療本身可成為病機轉化之契機。用藥如用兵，溫熱之藥非僅為祛寒，更能激發人體正氣，扭轉病勢，引導疾病向易治之陽證轉化，此為更高層次之『治未病』——即治其欲傳之病。

故此，吳氏之心法，非僅囿於黃疸一病。其核心在於啟示後學，臨證不可持靜態之見，當洞察陰陽、寒熱、虛實皆在動態變化之中。病機可因體質、治療、調護而轉化，用藥亦當『藥隨證轉』，刻刻顧護正氣，因勢利導。此動態、整體的辨證觀，正是吳鞠通雜病證治思想中至為寶貴的精華，於今日臨床處理各種慢性病、複雜病證，仍具有極高的指導價值。

吳氏之學，融貫傷寒與溫病，通辨外感與雜病，其心法之圓活，誠為後世楷模。