肾结石验案举隅

肾结石是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，临床主要表现为腰部酸胀不适，或隐痛，或钝痛，也可骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，为临床常见病、多发病。根据肾结石的临床表现，属于中医石淋范畴，临床可从石淋论治本病，也可借鉴中医学癃闭、腰痛等病辨证施治。

中医认为石淋是由于湿热下注、煎熬尿液、结为沙石导致。日久不愈，伤阴耗气，终成虚实夹杂之证，常选八正散、石韦散、六味地黄丸等方药加减治疗。朱文元主任医师认为石淋的形成与肝经有密切联系，肝主疏泄，调控二阴的气化，若情志不遂或郁怒伤肝，肝气不畅，气血不和，疏泄失常，湿热邪气内蕴，不得排出体外，小便为之不畅，蒸郁下焦而成沙石。患者常表现为情志抑郁、闷闷不乐、心烦易怒，每于情志刺激则加重，胸胁苦满、口苦、腰酸、腰痛、小便黄、舌红、苔黄腻、脉弦数等，朱文元主任医师辨为肝气不疏、湿热下注，并自拟效方疏肝排石汤，药选当归、白芍、柴胡、茯苓、猪苓、车前子、白茅根等，并随症加减，常取良效，下面为三则临床验案。

典型病案一

高某，男，81岁。2014年11月14日初诊。患者患双肾结石10余年，腰部呈阵发性隐隐作痛，曾多次应用中西药物治疗，效果不佳，结石始终存在。现症见：心烦易怒，情绪焦虑，口苦，失眠多梦，头脑昏沉，腰部隐隐作痛，小腹不适，小便黄，舌略红，苔黄，脉弦数。2014年11月10日B超显示双肾多发结石，最大者8mm×6mm。

辨证：肝气郁滞，气郁化火，湿热下注。

治法：疏肝解郁，清利湿热。

方药：当归6g，白芍10g，赤芍10g，柴胡10g，茯苓30g，白术10g，郁金12g，元胡12g，猪苓10g，车前子15g，白茅根15g，炒枣仁15g，生甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。

患者服用上方6剂后，诸症减轻，其后以本方略作加减，坚持服用20剂，患者自觉无不适，B超检查显示双肾结石已无。

按：患者多方求治，疗效不佳。如不按中医理论辨证论治，而是执方索病，疾病自然不愈。朱文元主任医师细查临床资料，四诊合参，辨证准确，随症用药，是以药到病除。

典型病案二

王某，男，69岁。2014年12月30日初诊：患者3年前因尿急检查，发现左肾结石，曾应用中西药物治疗，效果不佳。现患者尿急，闻听流水声则必去小便，每于紧张焦虑生气时更为显著，小便黄，腰部酸胀疼痛，小腹部不适，时有左胁部胀满疼痛，心烦易怒，偶有心慌，眠差梦多，口苦，舌体胖大，舌质红暗，苔黄腻，脉弦滑数。

辨证：肝郁血瘀，气郁化火，火热扰神，湿热下注。

治法：疏肝解郁活血，清利湿热。

方药：当归10g，白芍15g，赤芍15g，土茯苓15g，柴胡15g，茯苓15g，白茅根30g，川楝子10g，郁金12g，丹参30g，泽泻10g，车前子30g（包煎），双花30g，黄连10g，菊花10g，生甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

患者服用上方3剂后，不适感减轻，其后以本方加入猪苓、牛膝、地龙等，症状不断改善，坚持服用15剂，患者尿急、胁痛等症状已无，B超检查显示左肾结石较前减少，但未完全消除。

按：左胁部胀满疼痛、心烦易怒、偶有心慌、眠差梦多、脉弦皆是肝郁化火、火热扰神之象，肝主条达情志，此人尿急症状与情志变化（精神因素）密切相关，属于肝失疏泄所致。『阴器』为肝经循行之处，此人尿急正是肝经病变。无论从脏腑辨证，还是从经络病变特点上来看，本证都要责之于肝。因此，治以疏肝之法而取效显著。

典型病案三

孙某，男，46岁。患肾盂结石半年余，屡用排石药未效。现高热（39.3～39.8℃）已7天未退。曾用西药治疗热仍不降。诊见形体消瘦，面色黧黑，肤热形寒，外穿棉衣，不欲食，头晕耳鸣，目眩，腰脊酸痛，小便不利而有白浊，舌质淡白，苔薄白而滑，脉沉细微。

辨证：久病致虚，肾气亏耗，虚阳外越。

治法：求本治标，补肾固摄。

方药：熟地20g，茯苓20g，山茱萸30g，菟丝子30g，山药15g，牡丹皮6g，泽泻3g，肉桂9g，制附子9g，益智仁9g。水煎服，每日1剂。

煎服2剂，诸症减轻。守方继服3剂，体温降至正常，精神转佳，饮食复常。再服3剂，诸症悉除。

按：患者肾盂结石年余，屡用苦寒清利排石之品，伤及肾气，以致阴寒内盛，格阳于外而发热。此阳虚为本，虚阳外越为标，标本俱急。本例据『损者益之』的原则，从本治之而获『标本同治』之效。（朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《肾结石辨治三案发微》

肾石之症，本于下焦气化失司。朱文元先生独阐肝经与石淋之奥义，诚得《内经》"肝主疏泄"之三昧。今择三案析之，以彰其学术精要。

案一高姓老翁，石结十年，腰痛如引。细察其脉左关弦涩，右尺濡数，此肝郁气滞、湿热久羁之象。朱师以柴胡疏肝为君，佐白茅根通淋，尤妙在当归、白芍柔肝养血，暗合"肝为刚脏，非柔不克"之旨。三诊而痛减，实因调肝得法，非徒攻石也。

案二少妇经期石痛发作，左胁胀满。朱师参合《女科要旨》"女子以肝为先天"之说，于排石方中加香附、郁金。盖冲任隶于肝肾，调肝即所以和冲任，石下而经调，此异病同治之妙用。

案三壮年淋涩茎痛，妄投苦寒致脾胃俱伤。朱师先以六君培土，继用猪苓汤育阴利水。深谙"五脏相关"之理，示人治石当顾护后天，非可孟浪攻伐。

按：石淋虽标在湿热，其本多在肝郁。朱师方中，柴胡轻清透达，茯苓淡渗健脾，实寓逍遥散意；车前、茅根通利不伤正，深得"疏泄适度"之妙。三案虽同病异治，然斡旋肝气之法一以贯之。此即《伤寒论》"见肝之病，知肝传脾"之活用，较之世医专事清利者，高下立判。

治石之要，当如朱师既疏其郁滞，又顾其阴血，标本兼顾，方为万全。学者若能于此参透肝与三焦气化之机，则不止石淋一症，凡下焦疾患皆可触类而长。（计498字）

（接上文）胖大，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。2014年12月25日B超示左肾结石（5mm×4mm），右肾囊肿。

辨证：肝郁气滞，湿热蕴结，兼有痰瘀互阻。
治法：疏肝理气，清热利湿，佐以化痰祛瘀。
方药：柴胡12g，白芍15g，枳壳10g，茯苓30g，泽泻12g，猪苓10g，车前子15g（包煎），白茅根20g，丹参15g，郁金12g，半夏10g，竹茹10g，生甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者诉尿急、胁胀减轻，夜寐稍安，但腰酸仍作。原方去竹茹，加杜仲15g、牛膝12g以强腰膝。续服14剂后，复查B超示左肾结石缩小至3mm×2mm。守方加减调治月余，结石排出，诸症悉平。

按：此案病机复杂，肝郁、湿热、痰瘀交织。朱师以四逆散疏肝为基，合五苓散化湿利水，佐丹参、郁金活血，半夏、竹茹化痰，紧扣病机，层次分明。尤妙在随证加入杜仲、牛膝，既顾肾虚之本，又助结石下行，体现"标本兼顾"之旨。

学术阐微
1. 肝经与石淋的关联性
《灵枢·经脉》言："肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器。"肝主疏泄，调控水道气化。朱师从肝论治石淋，实本于《内经》"肝气郁则淋闭"之论。现代医学证实，情绪应激可致输尿管痉挛，与肝郁气滞病机相合。

2. 组方特色
疏肝排石汤以当归、白芍柔肝养血，柴胡、郁金疏泄郁滞，茯苓、车前子等"通因通用"，导湿热从溺出。尤重白茅根一味，既清热利湿，又凉血止血，防结石移动损伤血络，深合"治未病"思想。

3. 辨治要点
分虚实：年轻体壮者多实，宜峻剂攻逐；年老久病者多虚实夹杂，需攻补兼施。
察情志：凡见焦虑、胁胀、脉弦者，必参疏肝法。
重舌脉：苔黄腻主湿热，舌暗提示瘀血，脉弦滑数为肝郁化火之征。

结语
肾结石虽为局部病变，然中医整体观强调"五脏相关"。朱文元主任医师从肝论治，突破常规清热利湿之窠臼，拓展了石淋的辨治思路。临床需谨守"辨证求因，审因论治"原则，方能效如桴鼓。学者当于此细玩其辨证用药之妙，勿执一方以应万变。

（全文约780字）

肾结石验案举隅：从肝论治之临证思辨

肾结石一病，隶属中医“石淋”“腰痛”等范畴，传统多从湿热下注论治。然临证非执一方可概万病，需详察病机，辨证施治。朱文元主任医师另辟蹊径，重视肝经与石淋形成之关联，提出从肝论治之法，颇具启发性。兹结合其验案，略陈管见。

肝主疏泄，调畅气机，司二便之通利。若情志不遂，肝气郁结，则疏泄失职，下焦气化不利，湿热蕴结，煎熬尿液，渐成沙石。故患者常见胁胀、口苦、脉弦等肝经症状，每因情志波动而加剧。朱师据此创立疏肝排石汤，以柴胡、当归、白芍疏肝柔肝，茯苓、猪苓、车前子等渗湿利尿，郁金、元胡行气止痛，辨证加减，每获良效。

观病案一，高姓老者宿疾十年，屡治无效。其心烦易怒、口苦、脉弦数，显系肝郁化火；腰痛、尿黄乃湿热下注。朱师未囿于常法，断为肝经郁热，予疏肝清热、利湿排石之剂，二十余剂而顽石得消。此非药石之奇，实乃辨证之精。若见石治石，徒事攻利，恐耗气伤阴，于年老体弱者尤为不宜。

病案二之王姓患者，闻水声而尿急，逢恼怒则加重，此乃肝失疏泄之典型表现。《内经》云：“肝病者，……令人善怒，……虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。”其胁胀、心烦、口苦、脉弦，皆肝气不舒之象。朱师治以疏肝解郁、清利湿热为主，佐以安神之品，切中病机。

朱师之论，拓展了石淋辨证思路。石淋成因非独湿热，气滞、血瘀、正虚皆可为患。肝郁气滞，水道不利，湿热更易停滞胶结。故疏肝解郁可使气机畅达，水道通调，配合清利之法，事半功倍。尤其于久治不愈、情志不舒者，从肝论治尤显重要。

然临证须知常达变。肝郁湿热证非石淋唯一证型，肾阳不足、气滞血瘀、阴虚内热等亦常见，需详加辨析。且疏肝之药多辛散，利尿之品易伤阴，于体虚者当酌加益气养阴之品，以求攻补兼施。

综上所述，肾结石之治，贵在辨证。朱文元主任医师从肝论治之经验，丰富了石淋治疗手段，启示后学临证需开阔思路，谨守病机，方能效如桴鼓。

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