五苓散加减治疗慢性荨麻疹、湿疹

急性荨麻疹虽然发作严重，但是因为有明确致病因素，或饮食导致，或接触外界环境因素引起，因此去除病因并经过适当对症治疗后一般都能很快治愈。但是一些慢性荨麻疹患者，没有明确病因，经年反复发作，这个时候主要考虑体质因素，正所谓治病必求其本，我们就需要从内而治，慢性荨麻疹患者需要考虑阳虚正气不足。笔者治疗一例顽固性荨麻疹和湿疹患者就是以五苓散加减而治愈。

患者女性，50岁。患慢性荨麻疹、湿疹，近3年反复发作。急性发作严重时，西医用输液和口服抗过敏药物可以控制，但是慢性发作几乎没有停止。皮肤红疹，瘙痒夜晚加重，影响睡眠。来诊前在某皮肤研究所诊断为慢性荨麻疹和湿疹，开中药和3种西药，连续服用2个月，服药期间可控制，但是停药即发。

患者以前中药处方，以祛风止痒药物为主。虽然有效，暂时疗效不巩固。患者来诊的时候，看见她双眼睑浮肿样，经询问得知她一直以来眼睑反复发肿，而且四肢也反复发肿，但是不发热不痛。患者时觉胸闷，呼吸困难，时恶心反胃。但是经检查心电图、肺部CT无阳性结果，胃镜提示慢性胃炎。患者舌边尖红，舌苔薄白腻，大便不畅，小便微黄，脉弦滑数。综合患者四诊资料可知：患者眼睑及四肢水肿，舌苔白腻，都提示水饮内停；肺气不宣，故时觉胸闷，呼吸困难；湿邪碍胃，故时有恶心反胃；湿邪浸渍肌肤，遇风邪发为荨麻疹和湿疹。故治疗需要温阳化饮，健脾宣肺，祛风化湿。处方以五苓散加减如下：桂枝9g，白术15g，茯苓30g，泽泻12g，猪苓9g，杏仁9g，炙甘草6g，法半夏9g，炒蒺藜9g，地骨皮20g,黄芪20g，防风9g，路路通12g。方中用五苓散温阳化气，利湿行水，杏仁宣降肺气，黄芪、防风益气固表、祛风除湿；炙甘草、半夏健脾燥湿，炒蒺藜、路路通祛风止痒；地骨皮泻热止痒。一诊10剂药，因为患者仍然在服用皮肤研究所的西药故未开西药。

10天后二诊：患者诉皮肤瘙痒明显好转。服药期间西药服完，只是单独服用中药，感觉效果明显。以前服用中药，必须加上西药才能控制住。现在最后几天只是单独服用中药，但是荨麻疹减轻，皮疹逐渐消失。要求继续巩固治疗。原方再开10剂。

10天后三诊：患者眼睑水肿明显消失、肢体水肿也好转。患者诉荨麻疹几乎未再发作，湿疹也逐渐好转，晚上皮肤几乎不再痒，睡眠也好转。继续服中药10天。患者诊疗期间，一直单独服用中药，未再服用西药。后随访3个月未复发。

本例患者患慢性荨麻疹和湿疹多年，虽经多方医治，疗效不佳。笔者抓住患者眼睑浮肿和肢体水肿的特点，从利水饮入手，以五苓散加减得以痊愈。可见治疗需要抓住疾病的本质才能收到佳效。（刘立红 安徽省宿松县孚玉镇大河村卫生室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《五苓散加减治疗慢性荨麻疹湿疹之临证思辨》

慢性荨麻疹、湿疹之顽疾，虽形见于皮毛，实根于脏腑。本案以五苓散加减取效，正合《内经》"饮发于中，形见于外"之旨。今就病机与方义析之如下：

一、病机探赜
患者眼睑四肢浮肿、苔白腻，此《金匮要略》所谓"水走皮肤"之象；胸闷喘满乃水饮射肺之候；恶心反胃系湿浊困脾之征。其病机核心在于三焦气化失司，水湿内停，外泛肌肤，遇风则发为瘾疹。细究其因，实由太阳经腑同病，膀胱气化不利，水湿内停，兼太阴脾失健运所致。正如《伤寒论》第71条云："若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"

二、方药解析
处方以五苓散为君，取桂枝通阳化气，白术健脾燥湿，茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，共奏"启闸泄壅"之功。佐以杏仁开提肺气，取"提壶揭盖"之意；黄芪、防风组成玉屏风散之意，固表御风；半夏和胃降逆，蒺藜、路路通祛风止痒，尤妙在地骨皮一味，既清血分伏热，又制桂枝之温燥。全方融温阳化气、健脾利湿、宣肺祛风于一炉，暗合"病痰饮者当以温药和之"之训。

三、治疗启示
1. 治风先治水：本案突破常规祛风止痒套路，从水饮论治，印证了《医宗金鉴》"水湿为患，其变百端"之说。
2. 整体调摄：通过调节三焦气化功能，使水津四布，皮毛得养，则风邪自熄。
3. 标本兼顾：既用五苓散治本，又佐祛风药治标，体现"间者并行"的治疗原则。

四、临证要点
1. 辨证眼目：眼睑浮肿、舌苔白腻、脉弦滑为使用五苓散重要指征。
2. 加减法度：若湿热偏重可加茵陈、栀子；血虚风燥可合四物汤。
3. 调摄禁忌：治疗期间需忌生冷、慎风寒，配合适度运动以助阳气升发。

此案启示：慢性皮肤病多属本虚标实之证，唯有溯本求源，方能根治。五苓散之妙用，不仅在于利水，更在于恢复人体气化功能，此即《伤寒论》"阴阳自和者必自愈"之深意。学者当于此类验案中，细悟中医"治病求本"之真谛。