導讀了解中醫的朋友們都知道，『辨證論治』是中醫診療疾病的一大特色，也是臨床取得好療效的關鍵。中醫名家劉紹武先生通過研究【傷寒論】，總結分析其中的辨證論治方法，為我們歸納出了4點訣竅。今天小編就帶大家聽劉紹武先生講講，如何跟着醫聖張仲景學會『辨證論治』。 1、以治求證 張仲景為我們提供了很多的學習竅門，『以治求證』便是一法。張仲景在臨床上也會遇到困難，有些病也不知如何是好，仲景採取了一個辦法叫『以治求證』。【傷寒論】100條：『傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。』通過條文可知，張仲景在遇到這個病時也有難處，但是，仲景有方法把這個困難解決了。『陽脈澀，陰脈弦』，也就是寸脈澀、尺脈弦的意思，病人只是腹中急痛，再沒有其他症狀。這樣情況在臨床上很常見，寸脈澀就是寸脈『大小不等，快慢不等，有力無力不等』；尺脈弦是指尺部脈管較硬，臨床上多見長弦脈，提示升結腸內有黏液。 張仲景用藥出神入化，有4點訣竅 見到長弦脈時，如果十二指腸球部觸之有壓痛，這是十二指腸有炎性反應的指征，也可以拍片助診。世界大潰瘍病學家弗萊克爾說『十二指腸炎就是潰瘍的初期』，不論是炎症還是潰瘍，我的治療都從長弦脈着手。關於長弦脈的形成，十有八九是因為患痢疾後升結腸內黏液存留。黏液存留約10年左右會侵犯十二指腸球部，球部初期是炎症反應，後來炎症破潰形成潰瘍，所以炎症與潰瘍是一個本質的兩種現象。 關於【傷寒論】100條，仲景也辨不清是小柴胡湯證還是小建中湯證，因為這兩種情況的脈與證是相同的。仲景為了區分此兩證，想出了一個好辦法，先用小建中湯治療，如果無效再用小柴胡湯，因為用小建中湯不會把病治錯。 用現在的認識來分析小建中湯證和小柴胡湯證的發病機理，小建中湯證是胃腸虛寒引起的平滑肌痙攣，病機是有虛有寒。所以，小建中湯組成是桂枝湯倍芍藥和飴糖而成，加芍藥可以使桂枝湯的作用從表部進入了里部，芍藥和甘草可以緩解平滑肌痙攣，因此可治腹中痛。另一種情況並不是因虛寒引起的平滑肌痙攣，而是因植物性神經功能紊亂，迷走神經偏亢引起腹痛。因此，兩種情況的脈、證同，但是治法卻不同。 如果是植物性神經功能紊亂引起的痙攣，非用小柴胡湯不可。心臟、胃腸均受植物神經支配，迷走神經支配胃腸的分泌和平滑肌的收縮功能，因此要用小柴胡湯。仲景雖然從症狀上分不清小建中湯證和小柴胡湯證，但是通過治療的先後次序，可以得出了正確的判斷。先用小建中湯作探測，探測必須不妨礙機體，不產生副作用而加重病情，如果小建中湯治療無效，然後再用小柴胡湯。通過治療才能得出小柴胡湯證，這就是以治求證。 2、以證求證 【傷寒論】237條：『陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。』此為蓄血證。蓄血都在腸道內，一般無明顯症狀，僅見喜忘，因此此證不容易知道。所謂喜忘，就是忘得很特殊，遇事隨之便忘。仲景通過喜忘證，推知里部有蓄血，所以用抵當湯。這就是以證求證，通過喜忘證，求出蓄血證。 關於胃腸道蓄血與大腦皮層的關係，中醫治療有一定線索。中醫治療神經錯亂時就是從胃腸道入手，用大承氣湯、大陷胸湯、大陷胸丸、瓜蒂散等治癲狂就是一個例證。例如46年前治療過一婦人，身受刺激，登高而歌，處以大陷胸丸，瀉下大便如棋子，像石頭一樣硬，吃了二劑而愈。說明大腦皮層雖然高高在上，但是與胃腸道關係很大。我猜想，大腦皮層紊亂都是因為從胃腸道吸收了刺激因子刺激大腦皮層產生的紊亂，不然為什麼排出大便後，精神紊亂症就好轉了呢？西醫證明，人每天平均喝水2500g，腸胃測驗實際吸收8100g，是攝入的3倍，說明吸收之後還能返回，再吸收。傷寒病產生的狂亂症，非用下法不能好病，就是因為下法將胃腸道刺激因子排除後，大腦就清醒了，所以我們以前治狂證，也用催吐法，也用大承氣，也用陷胸湯，療效都很好。 3、以日推證 【傷寒論】301條：『少陰病始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。』302條：『少陰病得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無證，故微發汗也。』病情一個是始得之，一個是得之二三日，都有發熱、脈沉，症狀很簡單。但是在始得之時，用了麻黃附子細辛湯，而二三日後，雖然還是那些症狀卻用了麻黃附子甘草湯。這兩個湯證不是在症狀上有差距，而是在發病的日期上有差距。根據辯證法：『宇宙一切事物一直在前進，一直在發展，永不停滯。』二三日在發熱上還屬於量變階段，量變達到極點才是質變。發熱按推理來看，二三日發熱應當比始得之要升高一些，如果還按始得之的發熱來治療就不行了。 這一條可以看出我們的張仲景老師在辨證上的細心，所以何顒說仲景『用思精』。辨證之精細，用思之精良，能夠做到按日期辨證，從古至今是很少見的。由於二三日的熱與始得之的熱完全不同，仲景就把細辛的辛熱換成甘草的甘涼，如此很細的差別，仲景都做出了區分，可見仲景之精細。 4、以脈測證 【傷寒論】214條：『陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升，若不轉矢氣者，勿更與之，明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。』關於脈滑而疾，一息六至為數脈，一息八至為疾脈，疾脈相當於心率每分鐘140次左右。如果心率再快，就產生了心房纖顫，無法計數了。疾脈是一個關鍵性的脈，容易出現錯誤，易被假象迷惑。滑脈標誌體內有實有熱，熱實證多數出現滑脈。 所謂滑脈，需要先平出脈的柔軟度，如【傷寒論】113條『其脈不弦緊而弱』，脈管柔軟則為弱，脈管硬則為弦。虛實是平脈管中血漿的充盈度，血漿越多，充盈度越大。熱則膨脹，寒則收縮，膨脹脈管變軟，收縮脈管變硬。在平基礎脈的時候，弱脈和弦脈是相對的，柔軟是弱脈，硬脈叫弦脈，滑脈是複合脈，是柔軟脈和充盈脈複合而成，是實熱的重要表現。近三百年來，把緊脈去了，變成了弦滑脈，緊脈實際上就是弦脈和實脈複合起來，是脈管充實有力。滑脈一般是（平素）身體很好，有熱，而且非常充實，滑脈代表的是實證。 從214條來看，『譫語、發潮熱』如果是滑脈，都屬陽明證。但是，如果出現疾脈說明病情變化了，提示是危候。所以，仲景小心謹慎、戰戰兢兢地對待這個病，先用小承氣湯試探一下。因為小承氣湯的性質是陽明病與太陰病的中間方，厚朴、枳實治療太陰病，大黃治療陽明病，所以小承氣湯是個中間方。所以張仲景在測試陽明病和太陰病的時候都是用小承氣湯，如果服後轉矢氣者屬陽明，不轉矢氣者屬太陰。 仲景為什麼要小心翼翼地做測試呢？就是因為病情出現疾脈的緣故。支配胃腸道平滑肌的是植物性神經，交感神經和迷走神經這兩種神經有主次之別，以迷走神經功能占優勢，有利於胃腸道分泌功能，並且使心率減慢。因此，胃腸病見到遲脈，一般問題不大。如果長期患胃腸疾病的患者，一旦出現疾脈，則必死。因為疾脈的出現說明迷走神經功能低下，胃腸機能衰竭了，所以，胃腸病見疾脈要小心對待。如果這種情況下，誤以為是陽明病，用了大涼藥，治療一下子就出大問題了，巴普洛夫把這個叫做『負誘導』，病情由興奮轉成抑制。 | 
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