益气柔肝、温阳化湿治肢体麻木一例

患者乔某，女，65岁。因『左侧肢体麻木疼痛半年』来诊。半年前无明显诱因下出现左侧肢体麻木症状，以肘膝关节远端症状明显，夜间麻木感剧烈，白天稍减，夜不能寐。伴有双眼视物模糊、自述双眼『劳累感』等。多处求诊，服用中药汤剂、针灸、理疗等，效果均不佳。诊其体态偏胖，心肺及腹部未及明显异常，双侧肢体肌张力正常，腱反射正常，病理征未引出。舌淡胖，苔白，边有齿痕；左寸口脉弦，右侧寸脉如豆大，关尺脉细，形如蝌蚪。诊断为肢体麻木，辨证为肝郁脾虚、阳虚湿盛。该病以柔肝法为主，杂合健脾益气、温阳化湿法，以柔肝法合异功散处方：党参9g，炒白术12g，茯苓15g，陈皮6g，柴胡6g，炒白芍15g，川牛膝15g，柏子仁9g，当归9g，升麻6g，山萸肉24g，干姜6g，桂枝9g，甘草3g。水煎，冲附片颗粒6g，日1剂，分2次服。

患者服用4服，自述肢体麻木感明显减轻，夜能安卧，视疲劳症状缓解。

按：患者以肢体麻木病症求诊，需行颅脑及颈腰椎检查，以明确是否存在器质性病变。该患者除左侧肢体麻木外，还存在眼睛疲劳感，左侧属肝木，肝开窍于目，肝经连目系，再按照脾主四肢、麻木为营阴不能濡养的理论，所以处方先调肝脾。疏肝法，疏之更甚，用柔肝法治之。方药用当归、牛膝、柏子仁等，结合柴胡、炒白芍，柔中带疏，以柔肝为主；患者痰湿之体，源于肾阳不振，故以附片、干姜、山茱萸，调和肾脏阴阳；桂枝、升麻，引阴出阳也。（冯宇 山东省菏泽市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《益气柔肝、温阳化湿治肢体麻木案析义》

本案辨证精当，方药配伍深合经旨，实为肝脾同调、阴阳并治之典范。今从病机、治法、方义三端析之：

一、病机探赜
患者肢体麻木伴目劳，显系肝脾失调、阳气失宣之候。《素问·逆调论》言"荣气虚则不仁"，而《金匮要略》更明示"邪在于络，肌肤不仁"。细察其证，左脉弦主肝郁，右寸如豆示阳气浮越；舌淡胖有齿痕，乃脾虚湿盛明证。肝主筋而脾主肉，肝郁则筋失濡养，脾虚则湿阻阳遏，此麻木昼轻夜重之由。目为肝窍，肝血不荣故视劳；湿浊困阳，夜卧阳入于阴，湿遏更甚，故寐差。

二、治法钩玄
1. 柔肝为君：弃疏肝而取柔肝，深得《临证指南医案》"肝为刚脏，非柔不和"之奥义。白芍、当归、柏子仁柔润养血，佐柴胡轻疏，仿逍遥散意而避辛燥。
2. 温阳化湿为臣：附片、干姜温振少阴，合山萸肉阴阳双补，暗合肾气丸法度。桂枝、升麻"引阴出阳"，取法东垣升阳除湿。
3. 健脾益气为佐：异功散加牛膝，既实脾土以制水湿，又导药下行以达四末。

三、方义发微
本方配伍尤具匠心：党参、白术培土荣木；茯苓、陈皮化痰渗湿；桂枝配牛膝，温通上下；山萸肉伍附片，固本培元。更妙在升麻与牛膝相使，一升清阳，一降浊阴，斡旋气机。全方恪守"肝脾同调、温润并行"之则，故能四剂显效。

此案启示：治麻木不可徒执活血通络，当辨脏腑虚实。今人见麻木辄用虫类搜剔，殊不知柔养调和亦是正法。然须注意，附片用量宜慎，必先煎久煎，非专业医师不可轻试。另，老年麻木须排除中风先兆，本案未述影像检查，临证当引为鉴。

《益气柔肝、温阳化湿治验案析义》

乔姓患者肢体麻木之证，实为肝脾失调、阳虚湿阻之典型。细究其理，当从三焦气化与经络循行解之。

一、病机枢要
患者左肢麻木而兼目疲，左属肝而目为肝窍，《灵枢·经脉》明言足厥阴"连目系"，此肝血不能荣筋之象。然舌淡胖有齿痕，脉见右寸豆大而关尺细，恰如《脉经》所言"阳微阴弱"，乃脾失健运、水湿内停之征。更兼夜甚昼减，显系阳气不能温煦，阴血不得畅行。此案病机有三层：肝失柔润为本，脾虚湿阻为标，肾阳不振为根。

二、方药精析
方取异功散为底，非独健脾，实寓"治痿独取阳明"之深意。柴胡、白芍相配，暗合四逆散柔肝之旨，佐以当归、柏子仁，正合《本草备要》"肝苦急，急食甘以缓之"之训。尤妙在山萸肉用至24克，遵张锡纯"收敛元气，振作精神"之法，与附片、干姜构成水火既济之势。桂枝、升麻之用，非为升提，实取"阳化气，阴成形"之理，导湿浊从三焦气化而出。

三、治法启示
此案启示有三：其一，肢体麻木不可概作风治，当辨脏腑虚实；其二，柔肝非独滋阴，需佐温阳以助气化，正如《临证指南医案》云"通阳不在温，而在利小便"；其三，脉象如豆、如蝌蚪者，当参合舌诊，此即《诊家枢要》"形气相得者生"之验。

今人治麻木多执活血一法，殊不知《素问·逆调论》早有"荣气虚则不仁"之诫。本案以柔肝为枢，斡旋中焦，温煦下元，实得"疏其血气，令其调达"之奥义。然须申明：附片之用必遵炮制规范，桂枝升麻配伍需察体质阴阳，读者当以"辨证论治"为纲，勿执方套病。