小陷胸汤合温胆汤治疗痰湿困脾

小陷胸汤出自《伤寒论》，原用于治疗“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。方由黄连、半夏、瓜蒌3味药组成，具有清热化痰、宽胸散结的功效，临证治疗内科杂病时，遇有痰热交阻、胸脘痞满、按之疼痛、苔黄腻、脉浮滑者，均可用此方随证加味，每获良效。

温胆汤出自《三因极一病症方论》，为祛痰剂，具有理气化痰、和胃利胆的功效，主治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎……”

上两方合用，治疗心虚胆怯、痰热交阻所致的胸闷、头晕等症有卓效。方中瓜蒌清热涤痰、宽胸散结；半夏辛温燥湿化痰，黄连苦寒泄热除痞，竹茹清热化痰、除烦止呕；陈皮燥湿化痰，枳实降气导滞、消痰除痞，茯苓健脾渗湿、杜绝生痰之源；姜枣调和脾胃，甘草调和诸药。其中，半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃、止呕除烦；半夏与黄连相配，一苦一辛，体现辛开苦降之法。笔者临证四十余年，用温胆汤合小陷胸汤治疗因痰热交阻、上蒙清窍及脾不健运、聚湿成痰成饮引起的头蒙困重、神疲乏力、嗜睡倦怠，疗效颇佳，下举临床一例验案以作说明。

郑某，女，68岁。2016年02月17日初诊。主诉：头身困重半年余。近半年来精神不佳，常觉疲乏无力，神蒙不清，全身困重。刻下症见：乏力，身体困重，头蒙，晨起喉间有痰、易咯出、色黄，口中乏味，不思饮食，大便尚可，舌淡苔黄腻，脉滑。中医辨证为痰饮（痰湿内蕴型）。用祛湿化痰，醒脾开窍方药治疗。

处方：半夏10克，茯苓30克，陈皮20克，炒枳实15克，竹茹6克，石菖蒲15克，瓜蒌30克，黄连6克，焦山楂15克，炒麦芽15克，神曲15克，甘草6克。7剂，水煎服。

二诊：2016年2曰29日。患者诉服上方效可，自觉精神好转，全身轻松，晨起仍有痰，不思饮食。

处方：半夏10克，茯苓30克，陈皮20克，炒枳实10克，竹茹6克，石菖蒲10克，瓜蒌30克，黄连6克，焦山楂15克，炒麦芽15克，神曲15克，甘草6克。7剂，水煎服。（赵永强 山西省长治市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《论小陷胸汤合温胆汤治疗痰湿困脾之配伍精义》

小陷胸汤与温胆汤之合方，实为治疗痰热交阻证之经典配伍，其组方思路深契仲景"病痰饮者，当以温药和之"之旨，又融汇后世医家清热化痰之法。今就二方合用之机理、配伍特点及临证要点析论如下：

一、方证对应之理论基础
小陷胸汤以黄连苦降、半夏辛开、瓜蒌涤痰，三药相伍，正合《内经》"辛以散之，苦以泄之"之则。考《伤寒论》138条，此方本治痰热结于心下之小结胸证，其脉浮滑、按之痛，恰与痰湿困脾之舌苔黄腻、胸脘痞满相应。温胆汤肇始于《千金要方》，经陈无择增损而定型于《三因方》，方中半夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意，佐以竹茹清胆和胃，枳实破气消痰，实为治痰热扰胆之要方。二方相合，既解心下之痰热互结，又除胆胃之不和，诚如《医方集解》所言："痰之为病，随气升降，无处不到。"

二、配伍法度之精微处
1. 辛开苦降之妙用：半夏配黄连，辛开苦降，调理中焦气机。半夏之辛温，正合《本草备要》"半夏体滑性燥，能走能散"之论；黄连之苦寒，则应《药品化义》"黄连味苦，苦能燥湿"之说。二者相须为用，既除湿热之胶结，又防苦寒伤中之弊。

2. 痰气并治之配伍：方中枳实与瓜蒌相伍，一者破气消积，《本草衍义》谓枳实"专泄决壅塞"；二者涤痰散结，《重庆堂随笔》称瓜蒌"最善洗涤胸中垢腻"。此二味与茯苓健脾渗湿相配，暗合朱丹溪"治痰先治气，气顺则痰消"之训。

三、临证运用之要点
观验案中郑某之证，头身困重、苔黄腻、脉滑，正是痰湿郁而化热之象。医者以二方为基础，佐石菖蒲开窍醒神，加焦三仙消食助运，深得随证加减之要。尤值注意的是：
1. 痰色转黄，宜增竹茹用量至10克，或加黄芩6克以强化清热；
2. 纳呆明显，当遵《临证指南医案》"醒胃必先制肝"之说，可酌加生麦芽30克疏肝和胃；
3. 若兼见心烦失眠，宜仿黄连温胆汤意，增黄连至9克，并加远志10克交通心肾。

四、现代应用之拓展
当代临床研究表明，此合方对代谢综合征、慢性胃炎伴焦虑状态等属痰热证者疗效确切。然须注意：
1. 痰湿未化热者（苔白腻）当去黄连，加苍术10克、厚朴10克；
2. 兼气虚者（脉濡）需加党参15克、白术10克，防化痰药伤正；
3. 久病入络者，可参叶天士"久病入络"说，酌加郁金10克、丹参15克。

结语：小陷胸汤合温胆汤之配伍，体现了中医"异病同治"之精髓。其组方严谨，辛开苦降并行，痰气同治兼顾，实为治疗痰热交阻证之良方。然临床运用时，当谨守病机，知常达变，方能收桴鼓之效。

《小陷胸汤合温胆汤治疗痰湿困脾之临证阐微》

小陷胸汤与温胆汤之合方，诚为治疗痰热交阻、脾失健运之良剂。此二方配伍精当，法度严谨，深合仲景"病痰饮者，当以温药和之"之旨，又兼清热化痰之能，实为痰热证治之典范。

考小陷胸汤，乃仲景治小结胸病之要方。黄连苦寒泻心火，半夏辛温化痰结，瓜蒌甘寒润燥涤痰，三味相合，暗合"辛开苦降"之法。尤妙在瓜蒌实一味，《本草思辨录》谓其"能荡涤痰垢，开通胸膈"，正合痰热胶结胸脘之病机。而温胆汤肇始于《三因方》，以二陈汤为底，佐竹茹、枳实，变燥湿化痰之方为清胆和胃之剂。其中竹茹与半夏配伍，一凉一温，深得相反相成之妙，诚如《本草备要》所言："竹茹甘而微寒，开胃土之郁，清肺金之燥。"

二方相合，其配伍之精要在于：黄连、竹茹清上焦之热，半夏、陈皮化中焦之湿，茯苓、甘草健运脾土，枳实、瓜蒌通降气机。此正合叶天士"分消走泄"之法，使热清痰化，脾运得健。观原案用药，更加石菖蒲芳香化浊，焦三仙消食导滞，尤见随证化裁之妙。患者首诊即效，然痰饮未净，故二诊减枳实、石菖蒲用量，恐过耗正气，示人"治痰当顾脾胃"之训。

今人治痰湿困脾证，多囿于温燥渗利，而忽略痰热相兼之候。此合方之要义，在于把握痰湿化热之病机转归。舌苔黄腻为辨证眼目，脉滑主痰，浮则热轻，滑数则热重，临证当细辨之。若热重者可加黄芩，湿盛者可合平胃散，此皆活法也。

然须申明：痰饮为病，本虚标实，待痰热既清，当转予六君子汤类方调理脾胃，方合"缓则治其本"之旨。原案未载后续调治，是为小憾。学者当知，善用古方者，必明方义而灵活化裁，如此方能得古方之精髓而不为所囿。