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五苓散出自〖伤寒杂病论〗，该方在书中出现6次，一是在杂病部分中治疗下焦有水气的脐下悸、吐涎沫眩晕症；二是在伤寒论中的蓄水证，其中列有五条。这皆是水仃不行之证。方剂组成：泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝。此方的功效就是温通利水，王玉生临证中即利用它的温通利水之效，治疗不同疾病。此就随山东省德州市首届名中医师王玉生学习时应用五苓散的案例总结如下。
泄泻
患者张某，女，32岁。于2018年2月25日初诊。因饮食不洁而致泄泻1年半。经多次中西医治疗未愈，曾几次去某省中医院诊治，服用中药五六天腹泻会好，但是隔几天后仍腹泻如故。望其所用中药皆是健脾固涩之剂，西药是治疗慢性肠炎之类。刻诊：大便每天少则三四次，多则七八次，每次便少但不成形。便前必小腹痛，有时痛不可忍，便后痛止，近日不欲饮食，怕食凉硬食物，时有头痛以前额痛重，腰膝酸痛，小便正常，舌质淡白、苔薄腻色白，脉沉细无力。
病机：脾胃气虚，寒湿内结。
治则：健脾和胃，利湿止泻。
处方：炒白术15g，茯苓15g，泽泻20g，猪苓15g，桂枝12g，党参15g，姜半夏10g，炮姜10g，菟丝子20g，巴戟天12g，补骨脂12g，车前子20g（布包）。7服，水煎服，日1服。
2018年3月4日复诊：服上药3天腹泻即止，日便1次但便仍不成形，量增多，腹痛已明显减轻，仍时有头痛腰膝痛。舌脉同前，仍以原方巴戟天、补骨脂改15g。继用14服。4月24日电话随访。张某说腹泻已彻底好了，再未服用任何药。
泄泻之证属脾胃气虚、湿盛者为多，即〖内经〗所说：『湿盛则儒泻。』此病即属这个类型。前医应用补脾方药是正确的，但对这湿盛治疗只是应用白术、茯苓、半夏燥湿之类，只能暂时取效，所以会日后泄泻复发。应用五苓散是利湿剂，使内湿之邪从小便排出，同时又应用了补脾气的参术，本案病久多虚，已属寒湿，所以又加了炮姜、菟丝子、补骨脂等助阳之药，这样湿浊去，脾气健，故腹泻自止。由此可见对内湿邪的治疗，燥湿和利湿效果绝对不一，燥湿药力缓且效果短暂、利湿药力大专长，故而以利湿为主的五苓散治脾湿泄泻效果良好。
焦虑症
张某，女，22岁。2017年9月4日初诊时间。近1年来精神异常，性格脾气急躁易怒，经常乱砸室内东西，並时发火打人，头痛头晕，时有心悸不安、紧张不宁、坐卧不安、少寐、月经两个月未至、周身无力、饮食正常、大便日2次等，脉沉弦，舌质正常、舌苔白腻。体重131斤，身高1.45米。
病机：湿浊内蕴，阻滞清窍。
治则：利湿化浊，开窍醒神。
处方：泽泻20g，猪苓15g，炒白术15g，茯苓15g，桂枝10g，车前子20g（布包,香附15g，郁金12g，丹参30g，红花12g，薏苡仁20g，赤芍12g。水煎服，14服。
2017年9月22日二诊：药后急躁易怒已消除，其他症状减轻，大便仍日2次、不成形，脉舌同前。再以前方加太子参15g。30服。
2017年11月30日三诊：患者说服完在医院买的30服后，在当时又按原处方买了15服，痊愈。
胖人多痰湿，舌苔白腻，脉弦，这是痰湿之征。此病诊为痰湿内盛是有道理的。所以应用五苓散治以利湿化浊、又加用车前子、郁金、香附解郁利水，丹参、红花、赤芍活血络，这样湿浊去、清窍开、血络活，所以治疗神志清、月经致、体重也相应的减轻。
疤痕疙瘩
焦某，男，42岁，2017年12月12日就诊。诉8年前，前胸及后背出现不规则疙瘩，每年逐步增大，曾几次去医院诊治皆未效果。诊时观其前胸及后背分布不规则、大小不一或条形或圆形突出皮肤或淡红，也有暗红色的疙瘩斑块。局部时时作痒或时有微痛，如食辣或饮酒会痒痛加剧，舌苔薄腻色白、脉沉。
病机：湿浊內蕴化热，血络阻滞成形。
治则：解郁利湿，活络通经。
处方：泽泻20g，猪苓15g，茯苓15g，炒白术15g，桂枝8g，赤芍15g，车前子20g（布包）,三叶青10g，五指毛桃10g，夏枯草20g，炒山药20g，丹参30g，川芎15g。10服，水煎服。
2017年12月25日二诊：药后患处痒痛较前有减，望其疙瘩肿块的色、形、大小没有改变，脉舌苔同前。前方去三叶青、夏枯草，再加用白鲜皮15g，土茯苓15g，鱼腥草15g，赤芍15g。20服，水煎服。
2018年1月25日三诊：药后痒减痛消失，疙瘩颜色变浅、肿块变小。再以前方30服，水煎服。
2018年3月2日四诊：药后疙瘩肿块明显变小，颜色成浅淡红色，其痒痛消失，舌脉同前。再以原处方30服，水煎服。
疤痕疙瘩临床较为少见，中医称为蟹足肿、巨痕症。其形凹陷不平、大小不一，颜色呈紫暗色或不均匀紫红色，看之极难看，会严重影响人体的外观形象。本患者辨证属于内湿郁结于皮下、日久阻滞血络所成。西医认为是纤维结缔组织过度增生所致。多因饮食不节或过度饮酒造成的内湿邪郁久所成。所以用解郁利湿的五苓散在配合利湿的车前子，祛湿热的白鲜皮、土茯苓，通血络的丹参、川芎，这样湿热得利下，血络通畅，疙瘩自会消失。
酒精性肝炎
孔某，男，43岁。2018年4月18日就诊：本月13日来诊：口干口苦，每天早起床后严重，不欲饮食、食后胃脘胀满，小便黄，舌苔腻微黄，脉弦数。自述因工作应酬，差不多每日饮酒次。
病机：肝胆湿热。
治则：清利肝胆湿热。
处方：泽泻20g，猪苓15g，茯苓15g，炒白术15g，桂枝6g，郁金12g，虎杖15g，半枝莲30g，生地黄40g，赤芍15g，醋香附15g，车前子20g（布包）,三叶青10g，炒枳壳12g。15服，水煎服。
2018年5月3日二诊：药后仍有口干口苦，饮食正常，他症全消。再以上次处方继服15服，並嘱禁饮酒。
改患者因长期饮酒，造成湿热内伤肝胆，以致造成肝胆的异常，而形成酒精肝。中医辨证属于肝胆湿热。所以应用五苓散以利湿热，又加虎杖、半枝莲、车前子等清热利湿之品。这样，湿热得清，故肝功正常。
脂肪肝
姜某，男，38岁，2017年1月6日就诊：2016年12月24日来诊：近半年来经常无精神，周身无力，食欲时好时坏，近十天来食欲差，有时候胃脘胀满呃气，大便日2~3次，量少，质稀，有时不成形。舌质正常，舌苔薄腻色白，脉沉缓无力，体重165斤，身高1.63米。
病机：湿浊内蕴。
治则：化湿健脾。
处方：泽泻30g，猪苓20g，炒白术20g，茯苓20g，桂枝10g，炒枳壳12g，炒山药20g，莲子20g，赤芍20g，丹参30g，车前子20g（布包），醋香附15g。10服，水煎服。代煎，每服煎2袋，每袋220ml，每日上午10点热服1袋，晚睡前热服1袋。並嘱增加运动，忌酒及一切油腻大的食品。
2017年1月17日二诊：服药后食欲有增，精神有好转，仍周身无力，大便仍每日2~3次，稀便减少，脉舌同前。再以前方加生姜10g，大枣15g。10服。仍代煎，方法及服药方法如上。
2017年1月28日三诊：药后各症基本消失，大便日1~2次，舌苔薄白，脉沉。再以前方10服代煎，代煎方法及服药方法同前。並嘱：如无有其他症状的出现，可以应用该处方，再继续服用2~3个月，然后再作各项检查。
2018年5月18日四诊：患者自述，自从去年开始服药至今，只是春节前后的5天停止了服药，致现每日服药，从未间断，共服用了4个月。3天前抽血及B超检查：脂肪肝及其他各项均已正常，体重已降15斤。
湿浊内蕴，侵入血分，伤及肝肾，造成了首诊时各项指标的异常及不同症状的出现，应用五苓散又加用化湿通络之品，湿利脾健，血络畅通，故症状消除各项检查指标正常。
体会
1.考五苓散系张仲景治疗小便不利的蓄水证，五种药物组成具有温通化气以利水之效。总结它不是化湿剂、不是燥湿剂、更不是祛湿剂，而是利湿剂，具有令湿气从小便排出之意。
2.这种湿浊是指积存人体的内湿邪，可导致内科病中高脂血症、高血压、肥胖症、脂肪肝等。皮肤科中的湿疹、牛皮癣、各种皮炎等。妇科中的白带、阴道炎、阴痒、不孕症等。在恶性肿瘤中，也有不少是因湿浊混合毒形成的湿毒与血瘀结而成。从以上的五种案例也可以看到，湿可导致各科的疾病，所以总结为一句话：『湿可致多种疾。』
3.对这种内湿邪的蕴结，采取利湿剂，从小便排出，是比较快捷的办法。临床所见，应用五苓散后並没有见到患者排尿的增多，但实际上这无形湿邪已从尿中排出。这药后的实效即可证明这一点，所以我们总结一句话：『治湿不利小便非其治也。』
4.无论是什么疾病，只是见到舌苔薄腻、厚腻，脉弦，或滑，或缓和无力，皆可诊断湿浊内蕴，但是湿浊内蕴也不可能构成一种病，也会常常潜伏在某些病之中。治疗时必分清标本轻重缓急，或先治湿浊后治他病，或先治他病后治湿浊，或是标本同治。
5.在应用五苓散中，皆可加入车前子、炒山药、薏苡仁，以增加利湿之功。如兼有热象的桂枝量可用6g以下；如兼有气虚、阳虚寒盛的，可用桂枝10g至15g；如兼有脾虚少食，可加入炒枳壳、陈皮、砂仁；如兼有脂肪肝，可加入香附、丹参、赤芍；如兼有肾气虚腰膝痛,可加川断、寄生、菟丝子；如有大便秘结，可加入大黄、枳实或火麻仁。（石朝顺 山东省德州市陵城区丁庄卫生院 邱奕霏 北京市弘医堂中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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