清热解毒祛风治面部热毒瘀肿

张某，女，39岁。初诊日期：2012年5月25日。因美容而行下颌部及两颧皮下肌肉挂线手术，术后数小时面部肿胀疼痛，眼不能睁，体温38.6℃，白细胞12500个/mm3，中性90%。经用先锋霉素等抗生素静脉用药1周，未见明显疗效。诊治时面部肿胀，下颌及颧部突起，眼不能睁，口不能尽开，轻微咀嚼亦疼痛难忍，仅能进流食，两颌下及耳后淋巴结肿大，低热不退，出冷汗，两耳内亦疼痛而有蒙塞感，小便色黄，精神疲乏，烦躁不安，舌红苔薄黄，脉细弦数，考虑热毒兼挟风邪，拟下方清热解毒祛风。

处方：银花30g，紫花地丁30g，羌活9g，防风9g，僵蚕9g，生甘草12g，连翘15g，蒲公英30g，白芷9g，薄荷9g，炒牛蒡子9g。3剂，水煎日分3服。

二诊：服药后局部肿胀疼痛明显缓解，但精神疲倦身困，整日思睡，食纳少味，脉细濡，舌淡暗，苔灰白厚腻，此湿气重，中气伤，血有瘀滞。拟下方：连翘30g，法夏15g，炒枳壳9g，荆芥9g，炒谷麦芽各15g，羌活9g，苍术12g，防风9g，薏苡仁30g，川芎9g，白芷9g，云苓15g。

三诊：疼痛肿胀完全缓解，双颌下及耳后淋巴结已正常，小便清，饮食增，精神大有好转，腻苔已退，以参苓白术散善后。

按：凡头面部因创伤肿胀疼痛者，必兼有风，白芷、羌活、防风等辛苦微温药可以散风热，清头目，消疮肿，止疼痛，故合用于清热解毒之五味消毒饮。本例或因银花、地丁、公英等苦凉药量稍大，或素来系气虚湿盛体质，脾胃阳气或有损耗，服药后热毒退而痰湿重，气机遏阻，血脉不畅，故二诊方祛湿祛痰，行血散风，因恐有余热之毒深伏，故选用连翘一味重用。连翘微寒，去上焦热而为疮家要药，微可发汗利尿，善清热而去湿郁之毒。（何钱 贵州省江口县人民医院 何苗 贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《面部热毒瘀肿证治发微——兼论外科风热证治要诀》

张某案乃典型头面风热毒瘀交织之候，其证治层次分明，颇合《外科正宗》"高肿焮痛属阳邪，当先清解"之旨。细析其理，可得三昧：

一、风毒相搏，首重清解透散
患者术后热毒壅盛而兼风邪上扰，呈现"肿、痛、热、闭"四大特征，恰合《医宗金鉴》"风热上攻头面，宜清散并施"之论。首诊以五味消毒饮为底方，妙在配伍羌防芷薄等风药，既循"火郁发之"之则，又暗合"结者散之"（《素问·至真要大论》）经旨。其中白芷引经上行，羌活宣透太阳，防风通行三阳，三味相伍，使药力直达病所。现代药理证实，此类风药能改善微循环，促进炎症吸收，与清热解毒药协同增效。

二、湿瘀显露，贵在运脾通阳
二诊见苔腻脉濡，此非热未清，实乃苦寒伤中、湿瘀互结之象。何氏转方深得东垣脾胃学说精要，以苍术、薏苡、云苓健运中州，佐谷麦芽醒脾开胃。尤妙在保留羌防等风药，既防湿遏热伏，又助药力上行。连翘重用至30g，取其"轻可去实"（徐灵胎语）之性，既清余热，又利湿浊，较之首诊更显章法。

三、瘥后调摄，法当培土生金
末诊用参苓白术散收功，正合《外科证治全书》"疮疡愈后，当调脾胃"之训。本案提示：头面疮肿虽属阳证，然"高巅之上，惟风可到"（李杲语），治当清解与疏风并举；苦寒之品须防冰伏气机，中病即止；瘥后调理尤需重视脾胃运化。现代美容术后感染常见此类证候，此案治法颇具参考价值。

（按：本案组方严谨，然现代临床运用需注意：1.羌防等风药用量宜随证调整；2.连翘重用须防苦寒伤胃；3.参苓白术散需辨证施用。医者当遵"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训。）