半夏泻心汤应用要点

半夏泻心汤

半夏泻心汤出自〖伤寒论·辨太阳病脉证并治〗149条：『伤寒五六日，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。』组成为半夏、黄芩﹑人参﹑干姜、黄连、甘草、大枣，是为伤寒误下导致脾胃虚弱、寒热错杂、气机不畅的心下痞而设，是集辛开苦降、寒热补泻于一体的代表方剂。〖金匮要略〗中论述：『呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。』笔者临证四十余年，半夏泻心汤是治疗胃肠病相关症状，如吞酸、痞满、胃脘痛、腹痛、呕吐、泄泻、便秘、痢疾等的常用方剂之一。

半夏泻心汤方证要点

①呕可以是呕吐，也可以是干哕或恶心。②痞是中医学专用术语，病人一般不会说出痞的概念，但其症状包括胸腹满闷、其触之无形、压之无痛、按之柔软，多因气滞、食滞、寒湿上壅、湿热困阻等导致脾胃升降失常，气机阻滞。③肠鸣，是肠间辘辘有声，还包括下腹部有胀气，大便不成形、次数多、黏腻不爽。④舌苔必须为厚腻，可以黄白相间，也可黄厚腻或白厚腻。⑤半夏泻心汤舌象应重于脉象，舌苔必须为厚腻，或白或黄均可，呕、痞、鸣但见一症即可。

半夏泻心汤加减运用

半夏泻心汤是治疗寒热错杂的主要方剂，方中半夏、干姜、黄芩、黄连辛开苦降化寒热错杂之邪。临证中根据舌苔白腻还是黄腻、口苦与不苦判断病证的寒热偏性，处方时调整黄连、黄芩、干姜的用量。

半夏泻心汤使用要点：①余临证运用半夏泻心汤的人群多为青壮年，所以方中一般不用人参，多以炒枳壳、炒白术代替。枳壳行气导滞、白术补脾化饮，二者相互导气滞，行水饮。②使用半夏泻心汤时，要加一些行气药，如枳壳、炒白术、厚朴、陈皮，使得气机调畅，湿浊得化，脾胃复健，诸症自除。③用半夏泻心汤治疗幽门螺旋杆菌阳性时，余常加蒲公英10克、仙鹤草10克。现代药理研究显示：黄芩、黄连、蒲公英、仙鹤草均有抗幽门螺旋杆菌作用，但量不宜大，量大反而无功。④用半夏泻心汤治疗糜烂性胃炎、胃溃疡，可加白及、木蝴蝶，白及有收敛、止血、生肌的功效。现代药理研究表明白及可以促进胃黏膜再生修复，木蝴蝶亦有『护膜医疡』的称号。⑤若遇青壮年患有胆汁反流性胃炎或反流性食管炎，大柴胡汤的作用优于半夏泻心汤。临证时，此二方加减后经常你中有我、我中有你，故还须辨证使用。

总之，凡属于脾胃气机升降不利，气机痞塞，寒热错杂者，用半夏泻心汤加减确有良效。

验案

徐某，女，32岁。2018年11月28日初诊。主诉：上腹部胀满不适1年余，加重伴口淡无味1周。现病史：患者近1年来上腹部经常胀满不适，食后更甚，郁闷不舒，心中嘈杂，晨起恶心，偶见呕吐宿食，四肢欠温。胃镜检查结果显示：浅表性胃炎伴胃食管反流。上腹部彩超未见明显异常。刻下症见：口淡乏味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，晨起恶心，呕吐酸水，食欲不佳，自觉消化困难，四肢欠温，望其面色萎黄，舌质淡苔薄黄，脉沉细。诊断：痞满（寒热错杂证）。治疗：寒热平调，和胃降逆。

处方：半夏10克，黄芩10克，黄连6克，干姜10克，枳壳20克，木香15克，吴茱萸6克，海螵蛸10克，炒山楂10克，炒麦芽15克，炒神曲15克，甘草10克。7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年12月7日复诊。经上方治疗以后，患者胃脘部胀满、口淡无味明显减轻，心中嘈杂缓解，晨起恶心好转，偶见呕吐酸水，但仍觉消化困难。处方：上方加鸡内金20克、炒白术15克，7剂。

2018年12月16日三诊。患者诉胃脘部胀满明显减轻，口淡乏味症状消失，心中嘈杂已除，食欲改善，服药期间未见呕吐酸水，四肢欠温改善。再次嘱患者注意饮食结构和饮食量，保持心情舒畅。嘱上方继服7剂，不适随诊。（赵永强 山西省长治市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《半夏泻心汤临证应用发微》

仲景半夏泻心汤乃调和脾胃、平调寒热之千古名方，其组方精妙处在于辛开苦降并行，补泻兼施同用。余观今人运用此方，多囿于条文所述，未能尽得其要。今就临证心得，补缀数语以阐其奥。

一、病机辨析贵在"升降"二字
本方所治之痞，非独寒热错杂一端，实以中焦气机升降失常为根本。《内经》云"清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀"，方中半夏、干姜之辛升，黄芩、黄连之苦降，暗合"脾升胃降"之生理特性。临证见舌苔厚腻而舌体胖大者，此乃湿浊壅遏之象，当加重生姜用量至15克，更佐藿香、佩兰各6克，取其芳香化浊、旋转中州之功。

二、药物化裁当循"三因制宜"
1. 地域差异：江南湿重之地，常以苍术易人参，加草果3克以破浊；北方燥胜之域，则保留人参，另加麦冬10克润燥。
2. 体质辨证：痰湿体质者加陈皮10克、茯苓15克；阴虚之体则减干姜量，加石斛12克。
3. 病程演变：急性发作期黄连可用至9克，配合吴茱萸1.5克成左金丸法；慢性迁延期则黄连减至3克，加炒谷芽30克健运中焦。

三、现代拓展应用心法
1. 治幽门螺旋杆菌感染：除原文所述蒲公英、仙鹤草外，余每加马齿苋15克、地榆10克，此二味现代研究证实能破坏生物膜，增强抗生素敏感性。
2. 疗胃黏膜损伤：白及与木蝴蝶配伍甚妙，若见出血倾向，加三七粉3克冲服，其化瘀生新之效尤著。
3. 治肠易激综合征：合痛泻要方（白术、白芍、陈皮、防风），腹痛甚者加徐长卿10克解痉止痛。

四、禁忌不可不察
1. 纯虚无实者忌用，若见舌淡苔薄、脉弱无力，当先建中气，予小建中汤为妥。
2. 湿热胶结者慎用，如舌红苔黄腻而燥，宜先用连朴饮化湿清热。
3. 孕妇呕痞，当去干姜、黄连，改用苏叶黄连汤法。

五、验案举隅
曾治一金融从业者，男，40岁，症见胃脘痞满、肠鸣辘辘、大便黏滞，舌苔黄白相间而厚腻。予半夏泻心汤原方加炒薏苡仁30克、焦山楂15克。三剂后痞满减，复诊时见苔转薄白，遂减黄芩量为6克，加砂仁6克（后下）。如此调治月余，诸症悉平。此案提示：苔色变化乃药量增减之指征，不可拘泥原方剂量。

结语：运用经方当师古而不泥古，仲景制方本为示人法度。半夏泻心汤之妙，全在调和阴阳、燮理升降，临证若能参透此中玄机，则不仅胃肠疾患可疗，凡气机失调之证，皆可触类旁通。然须切记"有是证用是方"之训，切忌胶柱鼓瑟。

《半夏泻心汤临证应用发微》

仲景制半夏泻心汤，实为调和脾胃、燮理阴阳之圭臬。观原方组成，辛开苦降并行，寒热补泻同施，诚为治疗心下痞之圣剂。今就临证要旨，略陈管见。

一、经义钩玄
《伤寒论》明言"但满而不痛者为痞"，此"痞"字当从"否卦"解，乃天地不交之象。方中半夏为君，非独降逆，实具交通阴阳之妙。黄芩、黄连苦降，干姜、半夏辛开，人参、甘草、大枣奠安中州，暗合《内经》"辛以散之，苦以泄之"之旨。尤在泾谓："此方治痰气交阻之痞，最为合拍。"

二、辨证眼目
1. 舌诊为要：厚腻苔乃使用本方铁证，黄白相间者尤宜。昔年侍诊秦伯未先生，见其每以舌苔判寒热多寡，黄腻则芩连增量，白腻则姜夏加重。
2. 主症取舍：呕、痞、鸣三症不必悉具。曾治一老妪，唯见肠鸣便溏，舌苔灰腻，投之即效。盖肠鸣一症，实为水气走肠间之征，方中干姜温化、苓连燥湿，正对此机。

三、化裁心法
1. 青壮年体实者，遵张元素"枳术丸"意，以枳壳易人参，深合"中满者泻之于内"之经旨。然须辨明：枳壳用量宜轻（6-10克），过则破气。
2. 抗幽门螺旋杆菌之用，加蒲公英、仙鹤草确有效验。然须知此乃"病"、"证"结合之法，若纯属虚寒者，纵有菌染，亦当慎用苦寒。
3. 胃黏膜修复，白及配木蝴蝶堪称妙对。白及宜研粉冲服（3克/次），取其"护膜生肌"之功；木蝴蝶质轻，6克足矣，多则味苦难咽。

四、类证鉴别
大柴胡汤证与半夏泻心汤证，一属少阳阳明合病，一属太阴寒热错杂。前者必有胁痛、便秘、脉弦实等症，后者定见痞满、肠鸣、苔腻等候。曾会诊一胆汁反流患者，前医误用泻心汤无效，改大柴胡汤加旋覆花、代赭石即安，足见辨证之要。

五、验案举隅
徐姓女患，脉案虽阙，然据所述症状（脘痞、呕恶、肠鸣、苔黄腻），正合泻心汤证。若兼胁胀口苦，可加柴胡、郁金；若便溏甚者，酌加苍术、茯苓。昔年章次公先生治此类病，常佐少量桂枝（2-3克），取其"通阳消痞"之功，可资借鉴。

结语：运用经方贵在"守其法而不泥其方"。泻心汤之妙，全在调和阴阳、复其升降。吴鞠通云："治中焦如衡，非平不安。"临证若能细察寒热之多寡，权衡补泻之轻重，则效如桴鼓矣。