|
潰瘍性結腸炎（簡稱UC）是一種主要累及直腸、結腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎症，臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便以及不同程度的全身症狀等，為臨床常見病、難治病。國醫大師李佃貴認為脾胃虛弱為本病發病之本，濁毒內蘊為發病之標，癰瘍內生為局部病理變化，治療上分期、分階段論治，發作期重在化濁解毒，緩解期重在健脾益腎，以期標本兼顧；強調辨病為先，以明確診斷，與證相合，宏微相參；將中藥硬膏、隔物灸等方法用於UC的治療，內外治法雙管齊下，把握UC發病與氣候的相關性，從飲食、情志、起居等方面調攝，治養於一體，縮短治療周期，防止復發。
病因病機
李佃貴認為本病病位在腸，與肝、脾、腎密切相關，尤以脾胃為甚，飲食不節（潔）、情志不調、勞倦內傷、起居失常乃其誘發因素，濁毒內蘊是致病關鍵，脾胃虛弱乃發病之本。二者在病程中互依共存，在疾病發作期和緩解期又各有側重。發作期以濁毒內盛為主，飲食、情志、外邪等誘因致傷及脾胃，運化失權，水濕泛濫，濕停久則濁聚，濕鬱結而熱化，熱極盛則成毒，濁毒相互膠結，如膏如脂，下結於腸腑，阻礙氣血運行，氣機失暢，血運停滯，脂絡失運失養，血肉腐敗，釀化為膿，而發本病。緩解期濁毒勢減，留伏體內，病情暫時緩解，而正氣已虛。若逢飲食、勞倦、情志、外感等誘因引發濁毒內邪浮動，腸絡受濁毒侵犯，癰瘍既成，膿血外溢，故本病時發時止。而濁毒之邪既是致病因素，同時也是病理產物，濁毒一旦形成，膠結於腸腑，經絡運行不暢，陽氣難以通達，久則傷津耗液，浩劫正氣，氣血不和，累及多髒，故病程遷延，反覆難愈。其病機演變及局部病理變化與內癰大有相似之筆，恰如張錫純所言：『熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也。』再者結合臨床表現與腸鏡下可見病變處充血、糜爛、潰瘍徵象，故李佃貴指出脾胃虛弱為發病之本，濁毒內蘊為發病之標，癰瘍內生為局部病理變化。
辨治經驗
分期論治，標本兼顧。中醫外科學治療癰瘍分階段而治，立出『消、托、補』3個治療原則，李佃貴認為該病從臨床表現、局部病理變化及致病機理等方面，都與內癰有異曲同工之處，並結合潰瘍性結腸炎發作期與緩解期相交而作的特點，臨床上常分階段用藥，有所側重以期標本同治，常有顯效。
發作期：化濁解毒，消托並行，祛邪為宜 李佃貴認為濁毒內蘊是本病的致病關鍵，發作期多以實證、濁毒證為主，表現為腹痛、腹瀉、便黏液膿血、里急後重、口乾口苦、舌紅或暗紅、苔黃膩、脈弦滑數等。故將化濁解毒立為大法，貫穿治療始終，使濁化毒解，癰瘍消於內而托於外，正氣得復，腸腑轉安。常用藥物有白頭翁、茵陳、黃連、敗醬草、地錦草，以清熱化濁解毒；【本草匯言】言:『地錦，涼血散血，解毒止痢之藥也。善通流血脈，專消解毒瘡。』現代藥理研究表明地錦草有抗炎、抗菌、止血、止瀉等作用。藿香、佩蘭、豆蔻芳香辟濁解毒，濁化氣機得暢，毒邪易解；李佃貴強調臨證時當詳辨濁與毒，孰輕孰重，以資為化濁類與解毒類中藥用量佐以參考。若黏液多、里急後重者，加佛手、陳皮、當歸、白芍行氣和血，調氣為主以除後重；或加用桔梗、白芷調肺氣以助大腸傳導；對於見膿血便多，李佃貴認為此乃濁毒入血入絡，腸絡脂膜受損，和血同時不忘化瘀通絡，臨證選用地榆、丹皮、墨旱蓮涼血止血斂瘡；三七粉、蒲黃、五靈脂活血化瘀止血；全蠍、蜈蚣以毒攻毒，活血通絡。該期雖以濁毒內蘊為主征，亦當佐以健脾、宣肺、調肝之品，以求正氣顧護、臟腑和合、邪不可干之意。薏苡仁、茯苓、白朮健脾之類，一可化濕濁之邪，二能健脾扶正以托邪外出，痛瀉要方具有調肝運脾之效，乃常選方藥；桔梗、陳皮、防風之屬宣肺通調水道，使濁無所藏，濁化則毒無所倚。其中防風一藥，李佃貴臨證運用頗有心得，一者能抵外來諸風，祛邪以止瀉；二者風能勝濕，風藥具有祛濕固瀉的作用；三者能振奮脾陽，使脾復運而升清；四者防風辛可散肝，輕可開閉，理脾助運而止瀉。該期重在化濁解毒，消托並行，以補為佐，升降脾胃以順特性。
緩解期：健脾益腎，佐清余邪，以補為重。李佃貴認為潰瘍性結腸炎緩解期乃濁毒與正氣相持階段，此期濁毒留戀不去，虛實夾雜，以正虛為主，表現為腹痛綿綿、久瀉不愈、黏液便與膿血便夾雜、小腹墜脹、面色少華、納谷不馨、舌淡苔白、脈細弱等。治當健脾固腎，兼以蕩滌余邪。常用藥物有太子參、茯苓、白朮、山藥、黃芪，健脾益氣血之源，其中黃芪一物，常生品、炙品共用，既能益氣健脾，又有斂瘡生肌之效，現代研究顯示黃芪中含有的黃芪多糖可降低腸道炎症反應，促進黏膜修復，改善腸道黏膜功能；若腎元不固，久瀉滑脫者加補骨脂、肉豆蔻，溫腎培元以固先天之本；或適時適量運用金櫻子、五倍子斂澀之品，五倍子味酸澀，入肺、大腸、腎經，藥性收斂，澀腸止瀉益彰，現代藥理研究顯示：五倍子具有抗菌、抗炎的作用，其所含成分鞣酸可作用於腸黏膜，促進潰瘍面癒合；金櫻子藥食同用，味酸澀，性平，入腎、膀胱、大腸經，【本草正】言其：『補五藏，養血氣……止脾瀉血痢及小水不禁。』攻專澀腸止瀉兼有固腎秘氣之力；葛根、升麻辛散透邪，勝濕止瀉，對於肛門下墜者尤為適宜；佐以黃連、敗醬草、半枝蓮化濁解毒，苦寒降瀉，通因通用，以清余邪；若濁毒久蘊，傷及腎陰腎陽者，常佐以烏梅、山萸肉、女貞子、墨旱蓮滋養腎陰；補骨脂、吳茱萸、炮姜溫補腎陽。該期重在健脾益腎，以補為要，佐清余邪，培補脾腎以固本源。
病症相合，宏微相參。李佃貴治療潰瘍性結腸炎衷中參西，首先強調辨病，明確診斷，防止漏診誤診；其次在宏觀辨證的基礎上，也注重和局部微觀辨證相結合，根據腸鏡像及病理的相關表現，病癥結合，精準辨證。若鏡下黏膜水腫、糜爛、潰瘍，其上覆苔黃色者，乃濁毒久稽不散，釀膿化瘍，常重用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等，清熱化濁解毒之品；若出血點多，瘡面較大者，常用白及、血餘炭收澀斂瘡，促進局部瘡瘍癒合，現代研究表明白及多糖具有促進UC腸黏膜修復、抑制機體炎症反應和恢復免疫平衡的作用，與柳胺嘧啶作用相似；若黏膜水腫明顯，結腸囊袋變淺變鈍，或有假性息肉形成，此多為脾虛所致，常選用茯苓、白朮、砂仁、芡實等輕靈平淡之屬；芡實味甘澀，性平，乃脾腎之藥，而其味甘補脾，亦能利濕固瀉；若黏膜紫暗，有顆粒狀增生，腸腔狹窄或纖維化，乃濁毒蘊結腸腑，阻滯氣血運行，氣滯血瘀所致，多選用紅花、赤芍、三七粉、仙鶴草等理氣血、和血絡之品，其中仙鶴草一味，既能活血止血，又能收澀止痢，補虛健脾，對於患痢日久者，李佃貴常用量增至30g，以增強健脾固泄之功；若黏膜質脆，觸之易出血，多為濁毒之邪耗損陰液所致，常選用烏梅、石斛、女貞子、墨旱蓮等養陰護膜之類。諸藥共伍，病下辨證，宏微相參，藥有所專，故能事半功倍。
多措並施，內外共舉。【理瀹駢文】中指出：『外治之理即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法。』外治法是治療潰瘍性結腸炎不可或缺的方法，與內治共施，可獲備效。臨床上李佃貴將中藥硬膏、隔物灸等方法用於UC的治療，常有滿意的療效。中藥硬膏貼敷具有針灸穴位作用的某些特點，閉塞其氣，能使藥力透入皮膚以達到溫經養血、通脈貫絡的作用。臨床上常辨證用藥，發作期以化濁解毒，和胃通絡為主方，常用組方為苦參、茵陳、地錦草、兒茶、當歸、丹參、香附、藿香、陳皮、豆蔻、元胡、白芍；緩解期以溫中健脾，化濕止瀉為主方，常用組方為茯苓、白朮、薏苡仁、山藥、陳皮、葛根、小茴香、肉豆蔻、肉桂、紅景天、當歸、白芍、丹參、防風等；將上藥味共研粗末，陳醋及薑汁調膏，貼敷於腹部，並採用紅外線微波照射，促進皮膚對藥物的吸收。艾灸選穴主要有天樞、氣海、神闕、關元、中下脘等腹部穴位，艾條中主要成分是艾葉，【本草從新】中指出：『艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁……』艾火的溫熱刺激能直達機體內部，從而加強艾灸溫煦散寒、宣通氣血、疏和經絡的功效，隔姜灸在此功效基礎上增加了生薑溫寒散邪、益陽補虛的功效，尤其適用於潰瘍性結腸炎緩解期，溫補陽氣，扶正祛邪。
治調相合，愈後防復。【醫旨緒餘】言:『痢者，利也，通利之義，乃時證也。』李佃貴在多年臨床中發現，潰瘍性結腸炎發病與季節變化呈正相關，尤其是在春之驚蟄，夏之大暑，秋之寒露高發或加重。因此將氣候與醫學結合起來，掌握疾病的發展規律，提前干預治療，除藥物治療外，飲食有節，以易消化、低脂肪、高熱量、優質蛋白為主，禁食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。情志有和，調護患者心理。起居規律，勞逸有序，避免熬夜、受涼、勞累等，將治養寓於一體，雙管齊下，防患於未然，降低潰瘍性結腸炎的發病率，縮短療程，防止復發。
驗案舉隅
張某，女，39歲。主因斷腹痛、腹瀉夾黏液膿血便3年來就診。患者緣於3年前因精神抑鬱而致腹痛、腹瀉，便中夾黏液、膿血，於當地醫院查電子結腸鏡示：潰瘍性結腸炎。經口服美沙拉嗪藥物（具體用量不詳），便中未見膿血，仍有腹瀉、腹部隱痛。後就診於我院門診，現主症：腹痛（隱痛）腹瀉，6~7次/日，便質呈糊狀，色黃褐夾有少量黏液膿血，里急後重、口乾、心煩、乏力、面色蒼白、納呆、寐可、小便可、舌暗紅苔黃膩、脈弦數等。查體：貧血貌，瞼結膜蒼白，臍周輕壓痛，余未見異常。
診斷：泄瀉（脾胃虛弱，濁毒內蘊）。
治法：健脾益氣，化濁解毒，斂瘍消瘡。
處方：黃連12g，白頭翁15g，敗醬草15g，地錦草12g，藿香12g，佩蘭12g，當歸12g，茯苓12g，白朮9g，仙鶴草15g，白芍15g，木香12g，地榆15g，三七粉2g，五倍子12g，防風9g，陳皮9g。14服，每日1劑，水煎服。配合中藥硬膏穴位貼敷。
二診：腹痛明顯緩解，便中未見膿血，仍有黏液，3~4次/日，乏力，余症均減輕，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦數。上方去敗醬草，藿香、佩蘭減至9g，加黃芪15g，太子參12g，芡實12g，增強健脾氣生氣血之力。14劑，每日1劑，水煎服，同時配合中藥硬膏穴位貼敷。
三診：腹痛基本消失，大便1~2次/日，偶有黏液，時有心煩，夜間口乾明顯，舌暗紅，苔薄黃微膩，脈弦細數。上方去防風，加山萸肉12g，女貞子20g，墨旱蓮20g，以滋腎養陰。14劑，每日1劑，水煎服。
四診：大便1~2次/日，不成形，無黏液膿血，口乾煩渴減輕，舌紅，苔薄黃，脈弦細。為鞏固療效，防止復發，守方治療2個月，並囑患者調暢情緒，食飲有節。後複查電子腸鏡示：乙狀結腸黏膜充血。
按：患者中年女性，由於長期情志不暢，肝氣鬱結，橫逆犯胃，致使脾胃虛弱，運化無力，水濕泛濫，濕濁內阻，久而化生濁毒。濁毒內蘊，阻礙氣機，水谷不化，清濁不分，故大便溏泄；阻礙血脈，不通則痛，故腹痛，而腸道內呈潰結改變；濁毒下注，故肛門灼熱，糞便色黃褐夾帶有黏液、膿血；濁毒循道上蒸，故心煩、口乾，舌苔黃膩；而脾胃虛弱為發病之根本，故見面色蒼白、乏力症狀。方中藿香芳香而不猛烈，溫煦而不燥熱，【本草正義】謂其『清芳微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃、振動清陽之妙品』，佩蘭宣化濕濁而能定痛，二藥相須伍用芳香化濁，醒脾增食之效佳。黃連、白頭翁、敗醬草、地錦草長於蕩滌胃腸濕熱，調胃厚腸，兼有涼血止痢之功，四味配伍，協同為用，使濁毒之邪速去，胃腸復安；當歸、白芍、川芎、地榆、三七粉共奏活血養血、斂瘡護膜之效；木香、陳皮善走氣分，調氣則後重自除；仙鶴草、五倍子二者皆具收澀之性，安腸絡而止瀉痢；防風辛溫升散，升清止瀉為要；諸藥合用，共奏化濁解毒和胃安腸之功。二診時患者諸症減輕，舌苔轉為薄膩，此乃濁毒稍解，脾虛愈顯，加黃芪、太子參、芡實，補虛而不助燥之品，而芡實亦有固攝止瀉之力。三診時諸症均解，然患者病程久延，陰不斂陽，方中加山萸肉、女貞子、墨旱蓮，均入肝腎經，養陰生津，有調和陰陽之妙。四診時效不更方，以鞏固療效，防止復發。（張紈 孫潤雪 婁瑩瑩 河北省中醫院 孫建慧 李婭 王彩雲 陳天鴿 河北中醫學院研究生院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
（D） | 
桂公網安備 45010302003000