桂二麻一湯快速治癒銀屑病芻探

有不少銀屑病患者在發病之前有感冒發熱治療史——發熱時經過口服藥物或針劑治療，症狀減輕後1~3周內出現皮損。這類患者屬於誤治而『表證未解』，類似【傷寒論】中『傷寒表不解……』『太陽病發汗後大汗出……』『傷寒六七日……外症未去者。』為邪氣『郁』而發作銀屑病。針對這類問題，可以『從表而解』，桂二麻一湯是一種選擇。

典型案例

渠某，男，32歲，呂梁人。2019年4月2日因『全身散在斑丘疹2個月，伴關節遊走性疼痛2周』為主訴，入住廣汗法純中醫病房。2個月前因咽部疼痛伴發熱，於當地醫院以退熱針劑注射治療2次，注射後全身汗出較多並熱退。熱退後10餘日全身散在出現少量點滴狀斑丘疹，上覆鱗屑伴瘙癢。在當地醫院診斷為『銀屑病』，口服中藥及注射長效青黴素治療，皮損逐漸增多。2周前出現全身關節遊走性疼痛，無關節變形及活動受限。刻下：全身惡寒、下肢明顯；平素汗出較多，尤以頭背部明顯；全身關節遊走性疼痛，遇冷加重。脈左關弦緊，右關緊，舌質紅，苔白膩。

患者遊走性關節疼痛屬於表證未解，邪氣留戀於關節；平素惡寒及汗出較多，一是考慮感冒發熱治療不當，疏泄肌表；二是考慮患者體質問題，衛外不固。治以固衛疏表，桂枝二麻黃一湯，具體藥物為：桂枝8g，赤芍6g，生薑6g，麻黃3g，杏仁2g，甘草6g，大棗5g。

4月3日（入院第2天）：囑患者每日15點之前每隔1.5小時服藥1次，從0.5劑起，每次服藥在前次基礎上多加0.5劑（廣汗法之將息法），密切關注患者服藥後的風險：心率、小便、睡眠、食慾、精神、汗出（廣汗法之『服麻黃五看』），同時觀察得效指征：汗出、關節遊走性疼痛及身體惡寒的變化。當日共服藥5劑，症狀變化：①出汗逐步減少。②身體自覺有溫熱感，惡寒感明顯減輕。③遊走性疼痛較之前明顯減輕。

4月4日（入院第3天）：共服藥15劑。入院檢查結果回報，肝功：丙氨酸:94.2(正常9~50)，偏高；抗鏈O：867（正常值0~200），高。症狀：①出汗可控。②身體溫熱感明顯，下肢變溫。③皮損肉眼可見回縮趨勢。④遊走性疼痛基本消失。⑤晨起自訴有痰，呈黃色，易咳出。

4月5日共服藥23劑。

4月6日共服藥31劑。

4月7日共服藥39劑。症狀：汗可控，下肢轉熱，皮損顏色變淡，全身皮損消退明顯，遊走性疼痛消失，輕微上火，咽部不疼。因服藥量較多食慾欠佳。

4月8日（入院第7天）出院。患者住院1周，服藥6天，住院期間共計服藥122.5劑，桂枝共服980g,麻黃共服367.5g，赤芍、生薑、甘草各735g,杏仁共服245g,大棗共服612.5g。出院帶藥為桂枝湯及小柴胡湯按比例調整服用。

4月15日（出院1周後）隨訪，患者全身汗出較少，偶有一過性關節遊走性疼痛。舌苔膩偏右，舌質淡紅。檢查回報：抗鏈O：836（正常值0~200）較前降低。

4月22日（出院2周後）隨訪,諸症均好，抗鏈O：759（正常值0~200），繼續降低。

心得分享

先來強調本案的風險：廣汗法治療體系認為麻黃的核心功效是『發其陽』（語出【金匱要略】），通過『發其陽』實現其『發汗解表、宣肺平喘、利水消腫、宣通閉阻』等諸多功用。李心機教授解釋小青龍湯時這樣表述：『用麻黃者，以麻黃髮其陽故也，不用麻黃者，亦因麻黃髮其陽故也』。『發其陽』可以發心陽，也可以發腎陽。麻黃在使用時要格外注意以下不利影響：①心律異常；②小便不利；③入睡困難；④飲食障礙；⑤汗出過多等。這些現象需要及時發現，出現時應立即停藥，一般停藥後這些症狀會很快消失。

桂枝二麻黃一湯的核心功效是輕發郁陽。桂枝二麻黃一湯出自【傷寒論】第25條，與其相關的是第23條的桂枝麻黃各半湯和第27條的桂枝二越婢一湯。【傷寒論】第48條『……設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之』中『陽氣怫鬱在表』可以高度概括第23、25、27三個條文病機，即都是表郁輕症，因失治誤治（發汗過度）導致正氣有損而無力使余邪全除，或者舊邪已去，復感少量新邪，少量邪氣擾於肌表，與正氣呈相持狀態。與這三方表郁輕症病機相對應的治法便是『輕發郁陽』，這三方都屬於『輕發郁陽』的經方。

本文患者選用桂二麻一湯的關鍵在『陽氣怫鬱』的量和『怫鬱在表』郁的程度。如果『陽氣怫鬱』的量更多，則選擇桂枝二越婢一湯，鬱閉的程度更重則選擇桂麻各半湯。桂枝二麻黃一湯則相對重用桂枝湯，目的在『固衛』，少佐麻黃湯來『疏表』，故開閉的程度不及桂麻各半湯；用了麻黃和杏仁的配伍，而沒有用麻黃和石膏配伍，故只是靠開腠攻表來發散郁陽，還沒有到邊開邊清的程度。

廣汗法體系經常在談『發熱為百病之源，誤治為萬病之本』，該患者銀屑病發病就與感冒誤治有關。患者平素汗出較多，肌腠本就疏鬆，雖有表證但『大汗之』屬於明顯誤治，而關節遊走性疼痛，一是邪氣未得正常祛除，二是汗後復感風寒之邪引起的。針對誤治發熱帶來的複雜情況，『輕發郁陽』兼顧了不可不表與不可過表，是較好的選擇。本案中桂枝二麻黃一湯以將息法取得快速的效果，就是既強調了『表證』的存在，同時關注到了不可過於表散。

廣汗法體系對抗鏈O的一點探討：抗鏈O的變化，提示的是正氣抗邪能力的強弱。患者大多有生活工作中的長期受寒史，或者誤汗後復感風寒之邪的經歷，已經有邪，並且正氣有能力與邪抗爭，才會抗鏈O升高。這類患者經過廣汗法務求精準的治療，有邪先攻邪，邪去正自安，不僅皮損減輕明顯甚至迅速消退，抗鏈O檢驗數值隨着『邪去正安』的進程也會明顯下降並恢復正常。（張瑞 張英棟 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【桂二麻一湯辨治銀屑病表郁證發微】

銀屑病與太陽表郁證之關聯，乃臨床重要課題。本文所論"感冒後銀屑病"病機，實與【傷寒論】23條"太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可"之表郁輕證暗合。桂二麻一湯之設，正為邪郁肌表、不得汗解之候，較之桂麻各半湯更宜於汗多表虛者。

病案析微有三：
一者，汗法運用之精要。患者初診"惡寒汗多"乃衛陽不固之象，然關節遊走痛提示表邪未淨。桂枝湯本為解肌和營衛之劑，佐以輕量麻黃，既防過汗傷陽，又達"遍身漐漐微似有汗"之妙。仲景云："發汗後，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法"，本案汗後熱退疹發，正合此機。

二者，將息法之活用。日服39劑而未見過汗之弊，全賴"五看"監護之法。此即【傷寒論】"溫覆令一時許"之延伸，通過動態調整劑量，實現"以知為度"的個體化治療。現代所謂"滴定療法"，實早寓於仲景"中病即止"之訓。

三者，表裏先後之次第。患者肝功能異常、抗鏈O升高，醫者未妄用清熱涼血，謹守"表解乃可攻裏"之則。待表邪得解，裏熱自現（黃痰、上火），此時可轉手調理，符合"先表後裏"的治療次第。

然須申明：銀屑病證型繁雜，非盡屬表郁。本案取效關鍵在準確抓住"汗後表未解"病機，若見血熱風燥或濕熱蘊結者，則非本方所宜。另，麻黃用量雖輕，仍當遵循"汗出即止"之戒，本案日服39劑而未見心悸失眠，實因患者體質耐受及嚴密監護所致，非可貿然效仿。

今人治銀屑病，多着眼於血分，然【素問·皮部論】言："邪客於皮則腠理開，開則邪入客於絡脈"，提示表證階段干預之要。桂二麻一湯之妙，在於調和營衛中寓輕宣透表之力，恰似春風解凍，使鬱熱得散而不傷正，此即"治外感如將"之真諦。然臨床運用，仍需四診合參，方不致誤。