治湿良方三仁汤

三仁汤载于清代医家吴鞠通所著的〖温病条辩〗。方由杏仁、白蔻仁、薏米仁、半夏、厚朴、竹叶、通草、滑石、甘草9味药物组成。本方原为治疗湿温初起，邪在气分的代表方剂。该方具有疏利气机，宣畅三焦，上下分消，清热利湿之功效。临床广泛应用于，与湿邪相关的各科多种病症，举验案三则如下：

湿热中阻案

刘某，男，56岁，汉族。2018年7月9日初诊。诉口黏腻、有异味、纳呆、胸闷腹胀、身困乏力、胃时作痛、口干、口渴、喜冷饮、大便不爽等。曾服中、西药多种，收效甚微。刻诊：症如所述，诊见舌体胖大、边有齿痕、舌质红、苔黄腻、脉滑数等。辨证属湿热中阻，治宜分消走泄、清热利湿为法，方予三仁汤加味：杏仁15g，白蔻仁15g，薏米40g，半夏10g，黄芩10g，藿香15g，佩兰15g，栀子8g，石膏30g（先煎），五灵脂15g，蒲黄15g（包煎），元胡15g，枳实15g，厚朴20g，炒麦芽30g，滑石20g（包煎），甘草10g。5剂。每剂水煎早晚服。并嘱其饮食宜清淡、切忌辛辣厚味。

五日后二诊：服药后疼痛消失。口黏腻、口干、口渴等以及腹胀均大减。黄腻苔减退，脉滑数。上方去五灵脂、蒲黄、元胡，继进5剂。

上剂药味略有增减，共用药15剂，诸症消失。

水肿案

王某，女，46岁，朝鲜族。2018年9月16日初诊。诉不明原因双下肢水肿1周，继而近3天眼睑水肿，身困乏力。刻诊：颜面浮肿，眼睑如卧蚕状。双下肢水肿，按之凹陷，伴口干、口渴、口苦、口黏腻，大便日行二三次、小便短赤、舌质红、苔黄腻，舌前部布满红点，脉滑数。证属湿邪弥漫三焦，治宜分消走泄，清热利湿为法，方予三仁汤加味。药予杏仁15g，白蔻仁15克，薏米40g，半夏10g，黄芩10g，藿香15g，佩兰15g，茵陈10g，栀子8g，石膏30g（先煎），厚朴20g，大腹皮30g，牛膝20g，木通10g，车前子15g（包煎），甘草10g。每剂水煎早晚服。

五日后二诊：药尽5剂，颜面浮肿消退，口干、口渴、口苦、口黏腻大减，大便如常。黄腻苔及舌前部红点减退，双下肢肿胀消失，仅于晚间双下肢微有肿胀，脉滑数。遵效不更方之训，继予原方7剂，每剂水煎早晚服。

上剂先后服用12剂，诸症消失，嘱其服丸剂，以善其后。

痤疮案

金某，男，21岁。2018年9月28日初诊。该患喜食辛辣之品，近月余面部出现散在、大小不等的红色痤痱疮，依前额为多。曾在某医院皮肤科就诊，诊为痤疮，服药后疗效不显。刻诊：面部及前胸、背部，布满散在红色、大小不等的痤疮，部分相连成片，皮肤有油腻感。舌体略胖、舌质红、苔黄腻、脉滑数等。证属湿热内蕴，不得汗利、湿热蕴于肌表。治宜清热利湿为法，药予三仁汤加味。杏仁15g，白豆蔻15g，薏米40g，半夏10g，黄芩10g，广藿香15g，佩兰15g，茯苓25g，泽泻20g，厚朴20g，连翘15g，蝉蜕15g，牛膝20g，木通10g，车前子15g（包煎），甘草10g。5剂，每剂水煎早晚服。嘱其忌辛辣厚味及海鲜。

五日后二诊：药后面部，胸、背部分红色痤疮消退，颜色已转淡红，疮面缩小，痛痒大减。黄腻苔退减，脉滑数。药已中的，上方加蝉蜕15g，龙衣5g，继进5剂。

上剂药味略有加减，前后共用药15剂，面部及前胸，后背，全部红色痤疮消失。嘱其禁忌辛辣之品及膏粱厚味，调其膳食，以善其后。

三仁汤中杏仁宣利上焦肺气，白豆蔻入脾胃，芳香化湿，行气宽中，薏米淡渗利湿，半夏、厚朴行气化湿；滑石、通草清热利湿。诸药相伍，疏利气机，宣畅三焦，上下分消，清热利湿，随症又增其药味，其效更显昭彰。『脾虚生湿』，湿从热化，而致湿热中阻，治宜清热化湿。方加藿香、佩兰以增其芳香化湿之功，栀子、石膏清其邪热，枳实、厚朴行气化湿。三焦气化失司，而致湿邪弥漫，故方增厚朴、大腹皮行其气，以促湿随气化，牛膝、木通、车前子引药下行，通利水道。方增连翘清热解毒，透疹散结，蝉蜕、龙衣宣散透疹，清热散结，更有以皮达皮之功效。上例三案，虽症状不同，病名各异，而病机皆为湿邪为患，方用三仁汤随症加减用药，可收异曲同工之效，此即异病同治之谓也。（付衍利 邵爱华 李善玲 刘宝恒 吉林省延边朝鲜自治州汪清县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《三仁汤临证应用发微》

三仁汤乃吴鞠通《温病条辨》中治湿名方，其组方精妙处在于"三仁"相伍：杏仁开上焦肺气，白蔻仁畅中焦脾湿，薏苡仁渗下焦水湿，佐以半夏、厚朴辛开苦降，通草、滑石导湿下行，实寓"治湿必先调气"之奥旨。今观三则验案，足证此方化裁之妙用。

湿热中阻案尤见分消走泄之巧。患者舌胖苔黄腻，显系湿遏热伏之象。方中加黄芩、栀子清三焦郁热，石膏直折胃火，更佐五灵脂、蒲黄化瘀止痛，正合叶天士"通阳不在温，而在利小便"之训。后诊去化瘀药而保留化湿之品，深得"湿去热孤"之要义。

水肿案彰显三焦分消之效。患者水肿自上及下，舌前红点如朱砂，乃湿邪弥漫三焦之明证。方中茵陈、木通、车前子强化利水之功，大腹皮、牛膝引药下行，暗合吴瑭"治水必先治气"之旨。尤妙在未用峻下逐水之品，而以轻清流动之剂收功，正是"治湿如羽"的典范。

痤疮案体现"肺主皮毛"之治。虽为体表之疾，然前额属阳明，痤疮色红为湿热上蒸。原方加连翘、赤芍凉血解毒，白鲜皮祛风止痒，实承《内经》"其在皮者，汗而发之"遗意。不用苦寒直折而取轻清宣透，恰合王孟英"治湿不远温"之诫。

三案虽症各异，然均以舌苔黄腻、脉滑数为辨证眼目。三仁汤之妙，在于不以峻药攻邪，而以流动之品展布气机，正如周学海所言："治湿之法，不过疏郁而导滞耳。"临证加减时，湿热重加黄芩、栀子，水肿甚佐车前、腹皮，血热增赤芍、丹皮，总不离"轻开上焦，辛通中焦，淡渗下焦"十二字心法。然需注意，阴虚之体当慎用辛燥，寒湿之证宜佐温化，此又为善用此方者不可不察也。

《三仁汤临证应用发微》

三仁汤乃吴瑭《温病条辨》治湿温初起之要方，其组方之妙，在于"轻开上焦肺气，运化中焦湿浊，渗利下焦湿热"三法并举。今观三案应用，足见其辨证之精当，加减之灵活，诚得仲景"随证治之"之旨。

首案湿热中阻，乃典型湿遏热伏之候。吴鞠通谓"湿温病，舌白不渴，脉弦细而濡"，此案虽见舌红苔黄，然口黏纳呆、胸闷腹胀诸症，实为湿重于热之象。方中加黄芩、栀子清三焦郁热，佐石膏直折阳明火势，更入失笑散（五灵脂、蒲黄）通络止痛，深合"治湿不远温"之训。尤妙在藿香、佩兰芳香化浊，正应薛生白"湿热证，呕恶不止者，用川连三四分，苏叶二三分，煎汤呷下即止"之经验。

次案水肿，显系湿邪弥漫三焦之证。叶桂云"湿胜则阳微"，此患虽见舌红脉数，然水肿困倦乃阳气不展之征。方中茵陈、木通、车前子导湿下行，大腹皮宽中行水，牛膝引药下达，正合吴瑭"治湿不利小便，非其治也"之论。其眼睑如卧蚕状，恰应《金匮》"诸有水者，腰以下肿，当利小便"之旨。

末案痤疮，虽未详述方药，然青年面赤痤疮，多属肺胃郁热挟湿。三仁汤本具"轻可去实"之能，若酌加连翘、白芷宣肺透邪，蒲公英、地丁草清热解毒，则更切病机。此即王孟英所谓"徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽"之妙用。

三案启示有三：其一，三仁汤非独治湿温，凡三焦湿滞皆可化裁；其二，舌诊尤为关键，黄腻苔为应用指征，然需辨湿热孰轻孰重；其三，加减之法贵在权变，热重加芩连，胀甚佐厚朴，痛甚入元胡，总以畅达气机为要。昔年章虚谷曾言"治湿如抽丝剥茧"，三仁汤之妙，正在其分消走泄而不伤正，诚为治湿之良规。