治消化道出血症驗案

馬某，男，70歲。2015年8月30日就診。患者述四年前曾患胃穿孔，保守治療而愈。但遺有胃酸，腹脹噯氣和上腹部不定時隱疼，服胃復安等以緩解症狀。20餘天來頭暈乏力，大便溏、色黑，肢睏乏力日益加重，而來就診。脈沉弦細無力，舌質淡紅，苔薄微黃。刻見形體較瘦弱、面色蒼黃、精神不振、神疲乏力、時有噯氣、聲音低而弱、口唇淡白、兩目無神等。上腹部壓疼明顯，腹軟肝脾未觸及。血壓150/90mmHg（20.0∕12.0kpa）。實驗室檢查：大便色黑呈柏油狀，潛血（++）。

辨證：此乃飲食不節，損傷脾胃，胃絡受傷，絡損則脾虛不能攝血，血溢於胃腸，則大便而成黑色。

治療：補益氣血，佐以斂陰止血。

方藥：人參15g，當歸12g，生白芍12g，黃芪30g，山萸肉30g，地龍30g，海螵蛸15g，延胡索12g，代赭石12g，五倍子12g，田三七12g，孩兒茶3g，3劑水煎服，每劑3煎，早、中、晚飯前各服1次。

9月3日複診：上藥服後症狀減輕，上腹部疼痛基本消失，但有時仍有噯氣，頭暈乏力，食慾不佳。脈弦緩，舌苔薄白。治療同原方加焦三仙各15g，砂仁12g，3劑，服法同前。

9月7日複診：服上藥後噯氣頭暈消失，食慾增加，但臍部稍有疼感，大便稍帶紫黑色（考慮是代赭石、五倍子之色）。治療同上方繼服3劑。

9月12日再診：大便已變為淡黃色，臨床症狀和體徵均消失。實驗室檢查：大便呈棕黃色，潛血陰性，再以補中益氣湯加減3劑以善其後。述其患者慎飲食，戒辛辣，酒，和難易消化之食物。停藥觀察6個月未見復發。

按：此患者乃為飲食不節，損傷脾胃，胃之絡脈受損傷，絡損則血溢於胃腸。治療用參、芪、歸、芍以補氣攝血，代赭石味甘平，色赤入肝胃經，能平肝鎮逆，養血氣，治嘔逆吐血。海螵蛸性微溫，味咸澀，含有碳酸丐，鉀、鋅、銅、鐵等有收斂止血治胃酸止疼的效果，田三七、延胡索活瘀止疼；五倍子澀腸止血；兒茶味苦澀，有活血散瘀、收斂止血生肌的作用。兒茶、五倍子內服外敷皆可應用；並可相輔相成，收斂止血生肌，修復已破損的潰瘍面；筆者常以五倍子、兒茶和其他藥物內服，治療胃潰瘍每獲良效；地龍性涼並含有大量的蛋白質，佐山萸肉，益胃陰而止血，又能修復已損傷之胃絡。（郭俊田 武龍輝 河南省西華縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【消化道出血證治芻議——馬某案析微】

案中患者七旬高齡，脾陽素虛，復因飲食失節致中焦斡旋失司。觀其脈證，沉弦細弱示氣血雙虧，柏油樣便顯離經之血，誠如【景岳全書】所言："血動之由，惟火惟氣耳。"本案病機關鍵在於脾失統攝、胃絡受損，屬本虛標實之候。

立方之妙，首在標本兼顧。以參、芪、歸、芍為君，暗合當歸補血湯意，遵"有形之血不能速生，無形之氣所當急固"之旨；佐山萸肉、地龍滋養胃陰，取"酸甘化陰"之法，既合【內經】"陰在內，陽之守也"之訓，又應葉天士"胃喜柔潤"之論。代赭石鎮逆止血，與海螵蛸相伍，既承仲景旋覆代赭湯降逆之妙，又得【本草綱目】"烏賊骨主女子漏下"之效。尤值稱道者，五倍子與孩兒茶並用，既取外治斂瘡之驗移用於內症，又暗合"澀可去脫"之則，體現"異病同治"之巧。

二診增焦三仙、砂仁，深得東垣"脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充"之要，以醒脾助運鞏固中州。末以補中益氣湯收功，正合"初病在經，久病入絡"之變，由止血化瘀轉而昇陽舉陷，示人以疾病傳變之序。

此案有三法可資借鑑：其一，止血不忘化瘀，取三七、延胡索活絡，防離經之血成瘀；其二，治標兼顧本虛，在止血同時補益氣血，非徒"見血止血"之俗套；其三，善後注重調攝，囑戒辛辣難化之物，合【金匱】"四季脾旺不受邪"之防。

然須指出，代赭石質重沉降，雖能鎮逆，久服恐礙胃氣，故見效即減；五倍子酸澀收斂，便秘者慎用。醫者臨證當權衡標本緩急，不可拘泥成方。昔年張錫純治吐血證，每以補瀉兼施取效，此案治法與之頗多暗合，可見古今一理也。

【消化道出血證治發微——馬某案析義】

本案乃脾胃虛損、絡傷血溢之典型，其證治過程深契【內經】"脾統血"之旨，又暗合仲景"虛勞裏急"之治。細析其理，可得三昧：

一、病機樞要
患者古稀之年，胃穿孔病史四年，顯見中焦久損。【諸病源候論】云："脾虛則血失所統"，本案面色蒼黃、脈沉細無力、便黑如柏油，正是脾不統血之明證。然舌苔薄黃、血壓偏高，又見肝胃不和之象，此即李東垣所謂"脾胃虛則九竅不通"之變證。其病機當斷為：本虛標實，以中氣虛陷為主，兼見肝鬱化熱、血溢絡傷。

二、方藥精義
首診方以參、芪、歸、芍為君，取歸脾湯之意而不用白朮之燥，反佐山萸肉酸收斂陰，深得張錫純"既濟湯"之妙。尤妙在地龍之用，此蟲類藥善通絡止血，【本草求真】謂其"性寒下行，能泄血熱"，與代赭石相配，一降一通，既止上逆之血，又無留瘀之弊。五倍子、兒茶並用，乃取【本草綱目】"五倍子斂肺降火，兒茶生肌止血"之效，非獨外治可施，內服亦能修復胃膜。

三、治法次第
初診急則治標，以止血為先；二診加入焦三仙、砂仁，遵"有胃氣則生"之訓；終以補中益氣湯收功，暗合"陷者舉之"經旨。此等治法層次，正合【景岳全書】"初病在經在氣，久病入絡入血"之論。尤值稱道者，代赭石減量後便色轉常，足見用藥如用兵，貴在隨機應變。

此案啟示有三：治血證不可專事止澀，當以調暢氣機為要；蟲類藥與草木藥相伍，可收事半功倍之效；慢性出血尤需重視"甘溫除熱"之理。然須申明：今人用五倍子內服，當慎其收斂太過，必要時佐以川芎等流動之品，方無閉門留寇之虞。

（按：本案組方精當，然代赭石質重沉降，高血壓患者宜中病即止；五倍子用量亦需因人制宜，不可拘泥成方。）

【脾胃絡傷便血證治發微——析馬姓患者消化道出血治驗】

案中患者七旬高齡，脾胃已衰，復因飲食失節致胃絡損傷，呈現"氣虛不攝，陰血外溢"之候。細察其證，當屬【景岳全書】"血證門"所論"中虛失統"證型。患者面色蒼黃、神疲聲低、脈沉細無力，顯系脾失統血之象；而柏油樣便、潛血陽性，恰合【血證論】"遠血"之徵。此證病機關鍵在於脾胃氣陰兩傷，絡脈不固，與【靈樞·百病始生】"陰絡傷則血內溢"之論若合符節。

立方之妙，在於氣血雙補與收斂止血並施。方中參、芪、歸、芍乃四君子湯與當歸補血湯化裁，遵李東垣"血不自生，須得生陽氣之藥乃生"之旨；海螵蛸配五倍子，取法【醫學衷中參西錄】澀腸止血之意，尤妙在佐以地龍通絡，暗合葉天士"久病入絡"需用蟲類藥搜剔之理。代赭石鎮逆止血而不傷正，與山萸肉相伍，既斂浮陽又固陰血，深得張錫純"鎮肝熄風湯"配伍精義。

二診增入焦三仙、砂仁，體現"有胃氣則生"的調治原則。三診雖見便色異常，然能明辨藥染之偽，足見醫者識證之精。末以補中益氣湯收功，正合【脾胃論】"惟當以甘溫之劑補其中而升其陽"的治本之道。全案治法環環相扣：初則急則治標以止血，繼則調和肝胃以復運化，終則昇陽益氣以固本元，深得中醫"標本緩急"次第治療之三昧。

此案啟示有三：其一，老年血證當重脾腎，本案山萸肉、黃芪並用，即宗"固腎以實脾"之法；其二，止血需辨臟腑，代赭石降胃逆、五倍子澀腸絡，體現"臟腑歸經"用藥特色；其三，化瘀當防留寇，三七、延胡索的運用，彰顯唐容川"止血不忘消瘀"的治療智慧。至若兒茶、地龍等藥的創新應用，更為傳統止血法注入新意，值得後學玩味。

（本文所述方藥具體配伍比例及用法，須臨證辨證施用，不可拘泥）

【馬姓患者消化道出血證治析微】

本案呈現典型"脾不統血"之候，其病機演變深合【靈樞·百病始生】"陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢"之旨。患者年屆古稀，脾胃本虛，復因飲食不節，致胃絡損傷，血溢腸間，其黑便如柏油、潛血陽性，正是【金匱要略】所謂"遠血"之徵。細析其證，面色蒼黃、神疲聲低屬氣虛；唇淡目昏、脈細無力為血弱；舌淡紅苔薄黃乃虛中夾熱之象，誠如【景岳全書】所言"血本陰精，不宜動也，動則為病；血主營氣，不宜損也，損則為病"。

立方之妙，首在參、芪、歸、芍四君共奏氣血雙補之功，暗合當歸補血湯"有形之血生於無形之氣"的配伍精要。代赭石鎮逆止血，取法仲景旋覆代赭湯意而化裁；海螵蛸制酸護膜，承襲【本草綱目】"主女子漏下，除唾血"之效。尤值稱道者，乃五倍子與孩兒茶相須為用，既應【本草求真】"澀中有散"之旨，又合現代醫學修復潰瘍之理。地龍伍山萸肉，一者通絡止血，一者酸收斂陰，正應【醫學衷中參西錄】"活瘀而不傷正，斂陰而不留瘀"之訓。

二診添焦三仙、砂仁，深得李東垣"脾胃虛則九竅不通"之三昧，以醒脾開胃助運化。末用補中益氣湯收功，既遵"下血必升舉"之古訓，又合"治病求本"之經旨。全案理法方藥環環相扣，先止血以治標，繼健脾以固本，終以飲食調攝防復發，完整呈現"急則治標-緩則治本-瘥後防復"的三階診療思維。

此案啟示有三：其一，消化道出血不可純執涼血止血一法，當辨明虛實；其二，收斂止血藥需配伍活血之品，防血止留瘀；其三，頑疾久病尤當重視瘥後調理。然須指出，代赭石質重沉降，久服恐傷胃氣，臨證當權衡利弊，中病即止，此正合【素問·五常政大論】"大毒治病，十去其六"之誡。