醫話二則

產後乳汁不行案

王某，產後4日乳汁不行，雙乳脹痛難忍，其夫邀余診治，患者身體過胖，必氣機不利，況肥人多濕。又產後4日，瘀血未盡，新血未安。沖任二脈虛損，氣血大虛。血者，上為乳汁下歸血海，宜以生化湯加減治之，則下調而上達。即以生化湯加：炮甲珠5g，王不留行9g，絲瓜絡6g，通草3g。水煎服，2劑乳消腫，再服3劑乳下如泉。產後乳汁不通，大概有二：一為化源不足，一為乳管不利，新產之後又必考慮氣血，知此三者則乳病可治也。

產後嘔吐不食案

吾友李君酒後閒語曰：『堂嫂產後患疾，噁心嘔吐不能食，雖經住院旬日，輸液服藥皆不能平。』【傅青主女科】有云：『產後勞傷臟腑，寒邪易乘於腸胃，則氣逆嘔吐而不下食也，也有痰氣入胃，胃口不清而調者。』方用溫胃丁香散2劑。李君陪堂嫂至，見其身體清瘦，目光黯淡，面黃乏力；診其脈，虛而無力，唯右關脾胃脈滑數，舌質淡，苔薄黃。擬方以溫胃丁香散：當歸12g，焦白朮12g，姜炭3g，公丁香6g，紅參6g，陳皮5g，前胡3g，藿香5g，炙甘草3g，生薑3g。水煎服，日1劑。服3劑後嘔吐漸止。只感胃脘不適，以六君子湯加焦查9g，神曲9g，砂仁5g，以固正氣助脾胃生化，服藥5劑後告愈，體壯能食，精神好轉，諸證悉平。（王金亮 山西省平遙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【產後乳食二案辨治樞要闡微】

王氏乳汁不行案與李氏嘔吐不食案，雖症候殊途，然皆本於產後氣血失和之理。今就二案病機治法，參酌【內經】【金匱】之旨，條析如次。

一、乳閉案乃氣血壅滯之候
【婦人大全良方】謂："乳汁資於沖任，賴氣血以化。"王氏體豐乳脹，顯見痰濕阻滯乳絡，兼新產血室未淨，形成"上壅下虛"之局。生化湯本為祛瘀生新之劑，加炮甲珠、王不留行，暗合【本草求真】"甲片專能宣通臟腑，透達關竅"之說；絲瓜絡、通草取象比類，導乳絡如渠開閘放。全方之妙，在於以生化湯為基，既祛胞宮瘀滯，又借通絡之品"以下促上"，使血海通調則乳源自充。此正【景岳全書】"欲通上者必調其下"之具體運用。

二、嘔逆案屬胃虛寒熱錯雜
李氏之症，傅青主所言"寒客中焦"僅道一端。細察脈象右關滑數而舌現薄黃，實為脾胃本虛兼夾鬱熱。【女科經綸】云："產後嘔逆，當分寒熱虛實。"本案用溫胃丁香散加減，以姜炭、丁香溫中降逆，紅參、白朮匡扶正氣，尤妙在佐前胡、藿香宣散鬱熱，乃遵仲景"見嘔不止者，當先治其標"之訓。後期轉投六君子湯加消導之品，深得【脾胃論】"調脾胃以安五臟"三昧，故收全功。

三、產後病辨治要旨
1. 氣血為綱：新產百脈空虛，然虛中常夾瘀滯，二案皆體現"補虛不忘祛實"原則
2. 臟腑為本：乳病責之肝胃，嘔逆關乎脾胃，均需明辨病位深淺
3. 分期論治：王氏先通後補，李氏先降後和，皆體現"隨證轉方"的辨證思維

今人治產後病，或執補益而忘疏通，或重西法而忽辨證。觀此二案，可知中醫產後調治貴在把握"虛""瘀""滯"三端，以調和氣血為總樞。然須申明：文中所列方藥，必待四診合參方可施用，切莫按圖索驥。學者當師其法而不泥其方，方能得中醫辨證論治之真諦。

（按：本文所述治法，具體應用須遵醫囑）

【產後乳食二案辨治心要】

觀王氏二案，誠得產後調治之三昧。產後病機，總以氣血為本，而乳食之恙尤當分判虛實。今就二案機理，析而論之。

一、乳汁不行案，乃虛實夾雜之候。患者體豐乳脹，顯見標實；然產後四日，沖任虛損，本質屬虛。先生以生化湯為底，佐炮甲珠、王不留行等通絡之品，深合"寓通於補"之旨。考【婦人大全良方】言："產後乳汁不行，有血氣盛實而壅閉者，有血氣虛弱而不行者"，本案雙乳脹痛屬前者，然先生不廢補虛，蓋因新產之後，"瘀血未盡，新血未安"，生化湯既能祛瘀生新，復可鼓舞氣血上行為乳。其中炮甲珠走竄通絡，王不留行導乳下行，絲瓜絡宣通乳絡，通草輕清上達，四藥相伍，共成"欲通先補，通補相濟"之功。

二、嘔吐不食案，呈現"虛中夾滯"之象。患者形瘦脈虛，本元已虧；右關滑數，胃氣壅滯。先生取法傅山溫胃丁香散，以紅參、白朮固其中州，姜炭、丁香溫其胃陽，更佐前胡、藿香宣化濕濁，實得"扶正祛邪"之要義。待嘔止後轉投六君子湯加消導之品，暗合"衰其大半而止"的古訓。此案層層遞進，先開鬱結，後補脾元，與【景岳全書】"新產嘔吐，當察其虛實"之論若合符節。

要之，產後病證，最忌見症治症。乳汁不通而專事通利，嘔吐不止而峻用降逆，皆犯虛虛之戒。二案啟示有三：首當明辨標本虛實，次需順應產後生理特點，三要把握用藥次第。先生治乳證知守生化之源，療嘔證善調中焦樞機，皆本於"產後多虛多瘀"的基本病機。學者若能參透此中"通補兼施、標本兼顧"的奧義，則不止乳食諸疾，凡產後病證皆可觸類而通矣。

（按：文中方藥配伍精當，然臨床運用仍需辨證施治，勿執方以待病。）