清热利湿、益气通腑治疗肠梗阻二例

典型病案一

患者王某，男性，因『腹痛，大便量少』于2017年11月22日来诊，舌红苔黄，脉滑。结合西医各项检查，诊断：不完全性肠梗阻。禁饮食。嘱患者口服香油，润肠通便。予抗感染，静滴注射用氨苄西林钠；抑酸，保护胃黏膜，预防消化道出血，静滴注射用奥美拉唑；营养支持，静滴转化糖电解质注射液、复方氨基酸注射液、维生素C注射液、维生素B6注射液、氯化钾注射液、注射用辅酶A。

诊断：湿热蕴结型腹痛。

治则：益气、通腑、泄热。

方药：大承气汤加减。方中芒硝软坚散结；大黄通腑泄热；枳实、厚朴理气止痛；患者素有痰瘀阻络，加桃仁、红花以活血化瘀；加丹皮以清虚热，凉血。方药如下：炒枳实6g，厚朴6g，大黄6g，芒硝9g，桃仁10g，红花5g，牡丹皮10g。

用法：1剂，水煎400ml，温服200ml，大便得下，止后服；不下，尽服余药。

2018年11月24日二诊：患者服上方后大便得下，量多，质稀，腹痛缓解，舌脉如前。腹部平片未见肠梗阻及消化道穿孔征。

典型病案二

高某，男，59岁，主因『腹痛伴大便量少3天，加重9小时』于2017年3月28日来诊。

诊疗经过：患者3天前无明显诱因出现腹痛，大便量少，症状时轻时重，在村卫生所进行输液治疗（具体药物剂量不详），及口服中药治疗，疗效不佳，于昨晚23时许症状加重，自行使用开塞露灌肠后，大便得下，大便干硬，腹痛略减轻，为求明确诊断，缓解症状，就诊于本科。

辨证：腹痛（湿热雍滞型）。

治则：清热利湿，理气止痛。

方药：大承气汤加减：大黄6g，芒硝15g，枳实10g，厚朴6g。3剂。

用法：上方加水400ml，浸泡30分钟，武火煎开后，改文火煎20分钟，取汁200ml，二煎加水400ml，煎20分钟，取汁200ml，2次药混合，早晚饭前服。

2017年3月31日复诊：患者服上方后未出现腹痛，大便量多，质稀。

大承气汤方出自〖伤寒论〗。阳明腑实证以『痞、满、燥、实』为特点，大便不通，频传矢气，腹痛拒按，按之则硬，甚则潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。亦可治热结旁流之证。本方为治疗阳明腑实证的主方。上二例患者均有腹痛而大便量少或不通，苔黄而脉滑。按仲景原文则不为阳明腑实证之证，而其阳明胃肠不通之病机已成，故以大承气汤加减方通腹泻热，理气止痛，均取得满意效果。（务宗巍 侯志红 山西省平遥县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

 

《从湿热论治肠梗阻的经方运用思辨》

两则病案虽同属肠梗阻范畴，然细究其证候演变与治疗转归，实为展现经方辨证论治精微之典范。案中取法《伤寒论》大承气汤化裁，非拘泥原文"痞满燥实"俱全之典型证候，而紧扣"腑气不通"核心病机，正合仲景"但见一证便是，不必悉具"的辨证精髓。

首案患者舌红苔黄、脉滑，显系湿热蕴结阳明之象。医者妙在参合桃仁、红花以解久病入络之瘀，佐丹皮清血分伏热，较之原方更添活血凉血之维度。尤值称道者，乃严格遵循"得下止服"的经方用药法度，既防过下伤正，又确保药力直达病所。二诊虽见便下质稀，然舌脉未变，提示湿热未清，此时若续治当考虑转方连朴饮之类，案中未载后续调治，稍显不足。

次案高某病程三日，已现热结旁流之兆。医家倍用芒硝至15g，取其咸寒软坚之性，配合枳实加量以增强破气导滞之力。辨证要点在于抓住"湿热壅滞"病机，虽无谵语潮热等典型阳明证，然腹痛便结、苔黄脉滑已显阳明腑实之候。此案用药三剂而效，体现经方"中病即止"的用药智慧，与后世时方"守方缓图"形成鲜明对比。

两案相较可见：首案侧重气血同治，次案专攻气分热结，同方异治间尽显"病同证异"的辨证精要。大承气汤本为急下存阴之剂，今用于不完全性肠梗阻，既承仲景"釜底抽薪"之旨，又结合现代禁食、营养支持等疗法，展现古今医学的有机融合。然须指出，两案若能在疗效判定标准上增加舌脉变化记录，并延长随访时间以观察复发情况，则更具学术价值。

此二案启示后学：经方运用贵在掌握"病机相符"原则，非必症状全符。现代急腹症治疗中，经方与西医支持疗法协同，可收相得益彰之效。然临证仍需谨记：下法属"八法"之峻剂，当严格把握适应证，中病即止，后期尤需注重脾胃调理，方合"治急性病有胆有识，治慢性病有守有方"之古训。