叶天士运用芡实、莲子对药经验

芡实为睡莲科植物芡的干燥成熟种仁，味甘、涩，性平，归脾、肾经，功能益肾固精、健脾止泻、胜湿止带，用于梦遗滑精、遗尿尿频、脾虚泄泻、带下、白浊等。《神农本草经》曰：“主湿痹腰脊膝痛，补中除暴疾，益精气，强志，令耳目聪明”，芡实在临床亦用于风湿痹痛和神志病。

莲子为睡莲科植物莲的干燥成熟种仁，味甘、涩，性平，归心、脾、肾经，功能养肾涩精、补脾止泻、祛湿止带、养心安神，与芡实很相似，用于遗精梦遗、泄泻带下、心悸失眠等。《本草分经》曰：“（莲子）能交心肾，安君相火邪，涩精气浓肠胃，兼治女人一切血病”，莲子亦有固涩止血之功。

芡实、莲子配伍见于多首方剂，健脾补肾、涩精止泻、止带，效力较单品更胜。《医方大成》四精丸一方，由芡实、莲肉、秋石、茯苓四药组成，用于“思虑色欲过度，损伤心气，遗精、小便频数”。《本草求真》载：“（莲须）甘温而涩，功与莲子略同，但涩性居多”，临床亦有芡实、莲须同用，见于金锁固精丸（《医方集解》）、龙莲芡实丸（《种福堂公选良方》）等。芡实、莲子二药合用亦为京城名医施今墨所推崇，载于《施今墨对药》中，为健脾止泻、固精止遗类对药。

芡实、莲子对药为叶天士临床所常用配伍组合，《临证指南医案》书中出现过七十余次，《未刻本叶氏医案》共见十余次，《叶天士晚年方案真本》载十余次。叶天士认为芡实、莲子合用有健脾补虚、补脾止泻、醒脾止腻、固肾纳气、涩精止遗、养心安神的作用，并将此药对广泛用于咳嗽、虚劳、喘、吐血、遗精、疟疾、淋带、衄血、泄泻等疾病。

徐，二七，虚损四年，肛疡成漏，食物已减什三，形瘦色黄。当以甘温培中固下，断断不可清热理嗽。

人参、茯苓、山药、炙草、芡实、莲肉。（《临证指南医案》）

按：久病虚损，纳食已减，并见形瘦色黄、肛疡成漏，中、下焦虚损可明，立法甘温培中固下。张仲景于虚劳病立建中理劳一法，以小建中汤调胃，叶天士宗其意以四君子汤化裁健脾补中。方中芡实、莲肉、山药、茯苓皆是脾肾同治之品，于叶氏医案亦多相合用之，有健脾补虚之能。

王，二二，此少壮精气未旺，致奇脉纲维失护。经云：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。今纳谷如昔，当以血肉充养。

牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、茯神、枸杞、当归、湖莲、芡实。（《临证指南医案》）

按：本案患者属少壮之年，精亏气损，虚损延及奇经八脉，而纳谷如昔，可知脾胃功能尚可。遵《素问.阴阳应象大论》之意，用血肉有情厚味填补充养，牛、羊、猪三髓合用为叶天士常用填精组合，然血肉滋腻，碍胃滞脾，故配伍芡实、莲子对药，以健补脾胃，制约滋腻。莲子以建莲、湘莲、宣莲三地出产为佳，叶氏医案每多建莲、湘莲之用，此处湖莲当指湖滨自生者，形小而质坚。

沈，十九，劳嗽食减，便泻汗出。阴损已及阳腑。中宜扶胃，下固肾阴为治。大忌清肺寒凉，希冀治嗽。

熟地、熟冬术、五味、芡实、湖莲、山药。（《临证指南医案》）

按：劳嗽为病，症见便泻汗出，可知中、下同病，咳嗽为病因于肺气不降，肺气欲降，必赖肾之固藏纳气之功，脾胃补益生降之司，立方兼顾脾胃肾。方中芡、莲、味、地、药五者，入肾而固下，复收藏纳气之能；术、芡、莲、药四者，入脾胃而补土，复运化受纳之力。症见便泻，用芡实、莲子恰合乎病情。

某，脾肾不摄，五更泻。

巴戟、菟丝子、五味、补骨脂、芡实、建莲、山药、炙草。（《临证指南医案》）

按：叶天士立案，详于特殊，略与一般，此案但言主症、病机，则方随机出，以健脾固肾，复摄止泻为用，方中诸药皆以入脾肾二经为主，补肾即为补脾，益火补土；补脾即为补肾，后天养先天。

徐，十八，有梦乃遗，是心动神驰精散，用交心肾法。

水煮熟地、萸肉、远志肉、生龙骨、茯神、石菖蒲、芡实、湘莲子肉。（《叶天士晚年方案真本》）

按：梦遗之病，病机属心肾不交，立法交通心肾，以熟地、山萸肉、莲子、芡实补肾，龙骨、菖蒲、莲子、茯神、远志养心，菖蒲、远志、茯神之用，取自《千金方》开心散化裁，此方安神涩精、标本同治，合病之情。

某，产后淋带，都是冲任奇脉内怯，最有崩漏劳损淹缠之虑。但固补实下，须通奇经者宜之。

桑螵蛸、人参、茯苓、生杜仲、沙苑、芡实、湖莲。（《临证指南医案》）

按：产后淋带，病机属奇经亏损，以通补为法。叶天士以桑螵蛸散合芡实、莲子对药通补奇经。芡、莲以健脾补肾为功效，凡淋、带属此病机者，皆可用之；二药又为淋、带之专药，有止淋带之功，方机、方证皆是叶氏用药的依据。

叶天士临证多用生芡实，未言炮制，临床另有芡实炒制而用者。《本草正义》言：“甘平炒温”。炒制芡实分麸炒与土炒之不同，麸炒有醒脾助消导之功，土炒有补脾和中之能。莲子有地域之别，去心与不去心之异，生用与炮制之不同，叶案未有明示，然有莲肉、莲子之别，临证当据病而用。《本草便读》言：“治疗服食两者，均宜去心用”，于湿热、脏腑内热者，以莲子不去心为用。叶天士临证常等量施用芡实、莲子，有二两、三两、四两之不同，临证多以丸药为用，有缓治之意。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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叶天士运用芡实、莲子对药经验阐微

芡实与莲子皆为睡莲科植物种仁，味甘涩而性平，同具健脾固肾之功，然各有专长。芡实偏走下焦，主益肾固精；莲子兼入心经，长于养心安神。二者相须为用，实为脾肾双补之妙对。

考《神农本草经》载芡实"主湿痹腰脊膝痛"，其固摄之功不仅限于下焦，更能通利关节。而《本草分经》谓莲子"能交心肾"，道出其沟通水火之独特功效。二药配伍，既固下元之精，又调心肾之交，较单用尤为周全。

叶天士深谙此对药之妙，于《临证指南医案》中运用达七十余次。其配伍要义有三：一者用于脾虚泄泻，取芡实健脾、莲子厚肠，佐以茯苓、山药，成四君子汤变法；二者施于遗精白浊，借芡实固精、莲子清心，配合金樱子、莲须，取金锁固精之意；三者用于虚劳咳嗽，以芡实纳气、莲子宁神，合参苓白术散，体现"培土生金"之旨。

观叶氏治徐姓虚损案，以芡实、莲子配四君，不用一味清热之品，正合《内经》"形不足者温之以气"之训。其治王姓少壮遗精案，虽原文残缺，然据叶氏用药规律，当以芡实固精关、莲子安心神，佐以黄连、牡蛎清相火，体现"泻南补北"之法。

此对药运用之妙，尤在剂量调配。叶氏常用芡实、莲子各三钱，等分使用；若脾虚甚者，莲子稍加；肾亏著者，芡实略增。更妙在与不同药物配伍：合山药则补脾之力增，配茯苓则利湿之功著，佐秋石则固精之效显。

今人用此对药，当师叶氏心法：一辨病位，脾肾同病者最宜；二察病性，纯虚无邪者当用；三观兼证，随证配伍变化。然甘涩之品，于湿热未清者慎用，恐有留邪之弊。学者当于《临证指南医案》中细加玩味，自可得其三昧。

芡实、莲子对药在叶天士临床运用中的精微探析

芡实与莲子同为睡莲科植物种仁，性味甘涩平，归经脾肾，具有固涩收敛之功，然二者同中有异，配伍运用尤见精妙。叶天士深谙此二药之性，在《临证指南医案》等著作中频繁运用，形成独特的用药经验。

细究二药之别：芡实偏于"益肾固精"，《神农本草经》所谓"益精气，强志"者，乃其专功；莲子则长于"养心安神"，《本草分经》称其"能交心肾"者，正点明其特色。二者相伍，既能健脾固肾，又可交通心肾，形成脾-肾-心三脏同治之妙。叶氏在虚劳、遗精等证中屡用此对，正是取其"固下以安上"之旨。

叶氏运用此对药之精要，约有三端：其一，在虚损诸证中，常与人参、茯苓、山药等配伍，如徐姓医案所示，构建"甘温培中固下"之法，既承仲景建中之意，又开脾肾双补之途。其二，在遗精、带下等滑脱证候中，多与金樱子、莲须等同用，如金锁固精丸之制，强化固涩之功。其三，在脾虚湿困证中，配合白术、扁豆等药，发挥"醒脾止腻"之效，体现"治湿不利小便非其治也"之经旨。

观王姓少壮遗精案，叶氏未直言用药，然据其"精气未充"之病机，参合叶氏惯用思路，必当以芡实固其精关，莲子宁其心神，佐以填精之品，方合"形不足者温之以气，精不足者补之以味"之经训。此中妙处，正在于把握"未充"二字，不用峻补而取平补，不用燥烈而用甘润，足见叶氏用药之精微。

要之，叶氏运用芡实、莲子对药，非简单相加，而是基于对药物性味归经的深刻理解，结合病机特点的精当配伍。此对药在健脾固肾、养心涩精方面的协同作用，至今仍为临床所重，实为中医配伍学之典范。学者当于叶案中细加玩味，领会其中三昧，方能得古人用药之真传。