通便退热法

伤寒和温病邪传中焦，胃中热盛，势必消耗津液，影响及肠，大便秘结。此时非但发热不退，而且热势蒸蒸，有增无减，日晡更剧，严重的出现烦躁不宁，神昏谵语，舌苔黄腻而糙，或生芒刺。治宜下法通便，譬如釜底抽薪，水自不沸，一般均以大承气汤为主方。但大承气证具备燥、实、坚、满现象，病情极为危殆，并且体实者才能使用，体弱者亦难接受。因此，后来对于发热证用通便法，有很大发展。〖温病条辨〗里引用了大、小承气和调胃承气汤外，特别订立了增液汤，认为阴分大虚不能用承气汤的时候，当寓泻于补。根据病情可以加减应用，如承气合小陷胸汤、增液承气汤、护胃承气汤、牛黄承气汤、新加黄龙汤等。以大黄、枳实、芒硝、厚朴、生地、玄参、麦冬为基本药，结合黄连、半夏、瓜蒌、丹皮、知母、当归、牛黄丸，随机应变，给予后人很大启发。

通便是退热重要治法之一，在临床上常用『凉膈散』，因其具有清热和通便双重作用，对比较严重的发热兼便秘患者，有相当疗效。前人有『伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早』之说，这是从寒邪和温邪的性质及伤寒易于伤阳，温病易于伤阴而言，事实上邪入中焦以后，都能化热促使便秘，因便秘而热势更盛，即都以通便为主要治法，正不必焦头烂额，延为上宾也。

成药可以适当选用。如脾约麻仁丸本治伤寒便秘。但发热证用通便法，目的在使通便后退热，所以兼有清热、解毒、护阴、生津等作用，与一般通便不同。（清·秦伯未）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《论通便退热法在伤寒温病治疗中的辨证运用》

秦先生所论通便退热之法，诚得仲景心法而能通变于温病治疗。今就临床要义略陈管见，以明其辨证精微。

一、承气类方之运用枢要
大承气汤乃峻下热结之祖方，然须严格把握"痞满燥实坚"五证。吴鞠通《温病条辨》增补诸承气变法，实为重要发展。增液承气汤以生地、玄参、麦冬护阴为基，佐硝黄泻热，尤宜于"无水舟停"之证；护胃承气汤减枳朴而增丹皮知母，专为热结阴伤者设。临床当察舌脉为据：苔老黄起刺者用大承气，苔薄黄而干者宜增液法，舌绛少苔兼神昏者当参牛黄丸。

二、下法时机之寒温异同
"伤寒下不嫌迟"者，恐过早攻下引邪内陷；"温病下不嫌早"者，因温邪最易耗阴。然二者邪传中焦出现阳明腑实时，皆当机立断。余临证体会：伤寒多见苔黄厚腻，脉沉实有力；温病常见舌红绛而干，脉数而细。此中差异，正是选择调胃、增液等变通下法之关键。

三、兼证处理之要诀
若见胸脘痞满，按之痛者，合小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）；热毒炽盛者加连翘、栀子；阴液大亏者伍生脉散。凉膈散之妙，正在其上清膈热、下通腑实，对于热灼胸膈兼便秘者，确较单纯攻下更为周全。

四、护阴存津之根本
温病下法尤当重视"增水行舟"。昔年治一春温患者，高热五日不解，舌绛裂纹，予增液承气汤加鲜石斛，得下如酱便而热顿挫。此正合吴瑭"寓泻于补"之旨，与伤寒纯用苦寒攻下迥异。

结语：
通便退热之法，贵在明辨寒温属性，详察阴伤程度，权衡正邪之势。今人用下法，既不可拘泥伤寒三承气，亦不可偏执温病早下之说。当以脉证为凭，融会伤寒温病两家精要，方得通便退热之三昧。

《论通便退热法在伤寒温病治疗中的辨证运用》

通便退热之法，实为治疗热病传变之枢要，其理法方药之精微，尤当深究。观《伤寒论》承气诸方与《温病条辨》增液变法，皆示人以权衡标本、斡旋阴阳之妙谛。

一、承气之法本于仲景
大承气汤证"燥、实、坚、满"四候俱全，乃阳明腑实之极期。然吴鞠通于《温病条辨》中特申："温病大便溏为邪未尽，必便硬而后已"，此即"温病下不嫌早"之奥义。盖伤寒自太阳传阳明，需待燥屎内结；而温邪化热最速，每见热结旁流，故当见舌苔老黄、脉沉实有力即宜下之。然临证须辨三承气之异：调胃承气缓下热结，小承气除满消痞，大承气峻下存阴，此仲景分层论治之精义也。

二、温病学派之变通
叶桂有言："热病救阴犹易，通阳最难"，吴氏增液诸方实为此设。增液汤以玄参、麦冬、生地"增水行舟"，治阴亏便秘如春雨润物；增液承气汤则刚柔相济，既存真阴又泻腑实。至若牛黄承气之开窍通腑并用，护胃承气之泻热护阴兼施，皆示人"温邪当顾阴液"之要旨。尤妙承气合小陷胸汤，治痰热互结之证，乃取《内经》"其下者引而竭之"之意。

三、临证运用之权衡
凉膈散之妙，在于栀子、连翘清上焦，硝黄通下焦，诚如秦氏所言具"双重作用"。然运用之际，当察三焦传变：邪在气分而见潮热谵语，宜急下存阴；若见舌绛无苔、脉细数，则当慎用苦寒，恐伤真阴。至若麻仁丸治脾约便秘，乃润下缓剂，与热结阳明之峻下迥异。昔贤谓"伤寒如流水，温病如燎原"，故下法之缓急，当审邪正消长之势。

要之，通便退热非徒泻其实，实为调其气机、复其升降。学者当参《伤寒论》急下存阴六条，合观吴氏下法诸方，则知寒温治法虽异，其理一也。然今人用下法，尤须谨记秦氏之诫：体虚者当寓泻于补，热未结实者不可妄攻，方不负先贤立法之苦心。

《论通便退热法在伤寒温病治疗中的辨证运用》

秦先生所论通便退热之法，诚得仲景心法要旨，又参合叶吴温病学说，于临床颇具指导意义。然就经方温病之辨、承气诸法之变，尚有可申论者。

一、伤寒温病下法异同辨
"伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早"之说，实本于病机传变之异。伤寒邪从皮毛入，循经传腑，必待燥屎内结乃可下；温病邪自口鼻受，直趋中焦，每见腑实即当急下存阴。然《伤寒论》阳明病篇已有"目中不了了，睛不和"之急下证，是伤寒亦有当下早者；而《温病条辨》中焦篇强调"应下失下，正虚不能运药"之戒，是温病亦当审时度势。二者殊途同归，要在辨燥实程度与阴液存亡。

二、承气诸方运用精微
大承气汤证"燥实坚满"四字，当活看。临床常见苔老黄而干、腹诊拒按如石板者，纵未至大满大痛，亦当急下。至若调胃承气汤之"蒸蒸发热"，小承气汤之"谵语潮热"，皆各有其适应证候。吴鞠通增液承气法尤具创见，其组方玄参、麦冬、生地用量倍于大黄，正合"增水行舟"之旨。然须识得"无水舟停"与"有积阻舟"之别：舌绛少苔者宜纯用增液，苔黄厚而干者当加硝黄。

三、变通诸法临床心要
承气合小陷胸汤治痰热互结，当察胸脘痞痛与便秘并见；牛黄承气治热闭心包兼腑实，须辨神昏舌短与腹硬同现。至若凉膈散之运用，尤当注意其上中二焦同病特征，必见胸膈灼热如焚、口舌生疮与便秘同现，方为的对。现代临床常见抗生素治疗后出现的"寒包火"证候，表寒未净而里热已炽，可参用防风通圣散法。

四、护阴攻下权衡之道
下法最忌劫伤阴液，然热结旁流、下利清水者，反当急下。昔年侍诊沪上名医，见一湿温患者旬日不解，舌焦唇裂而腹硬如石，先生投桃仁承气汤加鲜生地汁，得下黑粪如胶漆而热顿挫。此即《温病条辨》"气血两燔，不可专治一边"之奥义。

要之，通便退热非徒攻下，实含存阴、透热、解毒诸义。能于承气诸法中参透"有故无殒"之旨，方得仲景心法真传。今人用下法，当以腹诊为要，舌脉为凭，更须预判下后变证，方称圆机活法。