肝鬱氣鬱等郁證泄瀉中醫藥方案例

金元時期張子和【儒門事親·九氣感疾更相為治衍二十六】載：『昔聞山東楊先生，治府主洞泄不已。楊初未對病患，與眾人談日月星辰纏度，及風雲雷雨之變，自辰至未，而病者聽之，而忘其圊。楊嘗曰：治洞泄不已之人，先問其所好之事。好棋者，與之棋；好樂者，與之笙笛，勿輟。』楊先生並未用藥治療，而僅與患者談論其所喜好之事，最終達到治病目的。這便是運用非藥物方法治療郁證性泄瀉的典範。郁證性泄瀉除了肝泄以外，尚有怒泄、驚泄、勞泄等多種。

怒泄

病因病機

【素問·舉痛論篇】最早提出憤怒、生氣可致泄瀉：『怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。』明代王肯堂和清代吳謙對此解釋為肝氣上逆橫犯脾土。【證治準繩·諸氣】曰：『怒則陽氣逆上而肝木乘脾，故甚則嘔血及餐泄也。』【雜病心法要訣·諸氣總括】曰：『若為怒觸，怒則氣逆甚嘔血，其氣上矣。上極而下乘脾之虛，則為飧泄也。』

臨床表現

憤怒所致泄瀉臨床表現常伴見胸脅脹滿疼痛、面青、手足冷、太息等，其脈多沉弦。清代李用粹【證治匯補·泄瀉】曰：『肝泄者，忿怒所傷，厥而面青，必兼脅滿。』何夢瑤【醫碥·發熱】曰：『恚怒不發，止自摧抑，則肝氣不宣，郁而成熱，婦人最多此證。證見胸脅脹痛，或飧泄，面青，手足冷，太息不樂，脈沉弦。』

治法方藥

張景岳【景岳全書·泄瀉】指出：『氣泄證，凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃。故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二髒之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。使脾氣本強，即見肝邪，未必能入，今既易傷，則脾氣非強可知矣。故治此者，當補脾之虛而順肝之氣，此固大法也，但虛實有微甚，則治療宜分輕重耳。如稟壯氣實，年少而因氣泄瀉者，可先用平胃散，或胃苓湯。若肝氣未平而作脹滿者，宜解肝煎先順其氣。若脾氣稍弱者，宜二術煎，或粘米固腸糕，或消食導氣飲。若脾氣稍寒者，宜抑扶煎、吳茱萸散，或蒼朮丸。若脾弱居多者，宜溫胃飲、聖術煎，或六味異功煎。若既畏此證為患，則必須切戒氣怒。』

一方面，張景岳認為怒傷肝可導致泄瀉，用抑肝扶脾法治療；另一方面，張景岳認為怒泄是否發生的關鍵要看患者脾胃強弱，並力倡『泄瀉之本，無不由於脾胃』，重視健脾實土的治療方法，根據患者脾胃虛實及年齡稟賦選方用藥。

治療怒泄的方藥還有許多。如【醫碥·發熱】曰：『木郁則達之，宜逍遙散。』清代羅美【古今名醫匯粹·怒傷肝證】曰:『怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄……飧泄者，以四君子加青皮、柴胡、神曲、香附以清之。』【證治準繩·怒】曰：『怒則氣逆，甚則嘔血及餐泄是也。大法以悲勝之，或用藥益肺金以平肝木。』

綜上所述，治療怒瀉的主要原則可以歸納為強脾實土、抑木疏肝，方選解肝煎、抑扶煎、逍遙散合四君子湯、平胃散、胃苓湯、二術煎、粘米固腸糕、消食導氣飲、吳茱萸散、蒼朮丸、溫胃飲、聖術煎、六味異功煎等。治療時應重視患者情志的調攝，切記生氣。

驚泄

病因病機

指受驚嚇而導致泄瀉，小兒多見，為小兒泄瀉的特殊類型。多因小兒大腦心智發育未熟，易受驚嚇，但亦可見於成人，如：『屁滾尿流』即是因受驚嚇而發生二便失禁的極端事件。驚瀉為受驚後，肝（膽）之氣橫逆犯脾或脾氣素虛肝木乘之，或受驚後，心為君主之官不明，水入谷道。小兒驚瀉甚至可見因食脾虛受驚或怒動肝火的母乳而發生者。

明代薛鎧【保嬰撮要·驚瀉】曰：『小兒驚瀉者，肝主驚，肝，木也，盛則必傳克於脾，脾土既衰，則乳食不化，水道不開，故泄瀉色青，或兼發搐者，蓋青乃肝之色，搐乃肝之症也。亦有因乳母脾虛受驚，及怒動肝火而致者。』

金元朱丹溪【脈因證治·泄】提出心受驚則水入谷道，曰：『驚瀉者，因心受驚，驚則氣亂，心氣不通，水入谷道而泄。』

臨床表現

主要有瀉下糞便色青如草色、質稠膠，面青色，眼微青，睡中驚跳，夜臥不安，晝則惕驚，或兼身微熱甚或抽搐反張。如宋代劉昉【幼幼新書·驚瀉第三】曰：『茅先生小兒有中驚瀉候：面青色，眼微青，身微熱，下瀉青紅水，或如草汁。此候本因先有驚，積在後，吃冷物沖發致此。』明代孫志宏【簡明醫彀·泄瀉】曰：『驚瀉，則大便菜色，睡中驚跳』。

治法方藥

【幼幼新書·驚瀉第三】曰：『所治者，先用活脾散，鎮心丸夾乳香散、勻氣散與調理即愈。』

【脈因證治·泄】曰：『驚瀉者……心脈散大者，是宜調心利水。』元代曹世榮【活幼心書·諸瀉】曰：『驚瀉，糞青如苔，稠若膠粘，不可便止，但鎮心抑肝，和脾胃，消乳食，斯為治法。先投五苓散，次用三棱散，水姜、粳米煎服，或三解散，煨神曲、生薑煎湯調服，及沉香檳榔丸、不驚丹調治。』

【保嬰撮要·驚瀉】曰：『小兒驚瀉者……法當平肝補脾，慎勿用峻攻之藥。脾氣益虛，肝邪彌甚，甚至抽搐反張者，亦肝火熾盛，中州虧損之變症也。』『凡見驚症，即宜用四君、六君、異功散等方，加白附子定風，柴胡平肝引經以杜漸，則必不至瀉搐而自安矣。今已見瀉吐驚搐，尚不知補脾平肝，以保命、抱龍、鎮驚等藥治之，其亦去生遠矣。』

明代徐春甫【古今醫統大全·泄瀉門】曰：『驚瀉者，由慢驚病後，或吐胃虛，或氣弱因驚，眼白如淡墨，大便青黃，此瀉宜至聖保命丹、鈎藤飲主之。或乳隨糞下，消乳熱，進食丸主之。或微渴，心脾喘燥狂熱，此瀉尤難治，硃砂五苓散主之。冷者，定命飲子，服後與溫驚朱君散、睡驚太乙丹等藥治之。大要散風邪，消積滯，開胃進食，養脾之藥。』【簡明醫彀·泄瀉】曰：『（驚瀉）當止瀉，兼鎮驚之藥。』

清代萬全【幼科指南·瀉證門】曰：『驚瀉者，因氣弱受驚，致成泄瀉。其候夜臥不安，晝則惕驚，糞稠若膠，並帶青色如苔也。治宜鎮心抑肝，先以鎮驚散定其驚，次以養脾丸服之理其脾，則通靈可望也。』

民國陳守真【兒科萃精·驚瀉】曰：『小兒驚瀉，若用古之鎮驚理脾二方，誠恐肝不能抑，心不能鎮，而脾亦不能理，多生變端，蓋兒因驚而始瀉，只要化其驚而瀉自無不止，方用硃砂拌茯苓錢半，白澤瀉一錢，細木通八分，赤茯苓一錢，炒白芍一錢，引用金銀器煎湯，代水煎藥。』

綜上所述，古代醫家治療驚泄的治則大致有鎮心、鎮驚、抑肝、平肝、定風、養心利水、補脾、健胃、消積導滯等，方選鎮驚散、鎮心丸合乳香散、勻氣散、溫驚朱君散、睡驚太乙丹、不驚丹、至聖保命丹、定命飲子、三棱散、鈎藤飲、硃砂五苓散、五苓散、三解散、沉香檳榔丸、活脾散、養脾丸、四君子湯、六君子湯、異功散、進食丸等。

勞泄

勞泄可因七情太過傷及臟腑或影響氣機升降使大腸傳導失司。根據所涉及病變臟腑可分心勞泄瀉、脾勞泄瀉、肺勞泄瀉。

心勞泄瀉

明代吳昆【醫方考·虛損勞瘵門第十八】載天王補心丹主治：『過勞其心，忽忽喜忘，大便難，或時溏利，口內生瘡者，此方主之。』他認為『過於憂愁思慮，久久則成心勞』『心主血，血濡則大便潤，血燥故大便難，或時溏利者，心火不足以生脾土也。』此即憂思勞心，暗耗心血，血枯腸燥而便秘，心火上炎，不溫脾土，脾陽不足可導致泄瀉，治療應以天王補心丹養心安神為要。

脾勞泄瀉

【張氏醫通·泄瀉】云：『憂思太過，脾氣結而不能升舉，陷入下焦而成泄瀉者，逍遙散去歸加升麻、木香；或越鞠、枳術相和服。不應，用補中益氣加木香。』【張氏醫通·腹滿】云：『憂思過度，致傷脾胃，心腹膨脹，喘促煩悶，腸鳴氣走，漉漉有聲，大小便不利，脈虛而澀，局方七氣湯。』

清代黃凱鈞【友漁齋醫話】曰：『傷勞倦憂思，則病四肢怠惰，肌肉痿黃，大便溏泄，飲食不化，或不時身熱。宜用補藥，黨參、黃芪、白朮、炙草、茯苓、扁豆、懷山藥、大棗；如六君子、補中益氣、參苓白朮散等方均可選用。』

【類證治裁·虛損勞瘵論治】謂憂思鬱結，脾肺虧損可致飧泄，『惟四君、保元、養營、歸脾諸湯宜之。』【醫學芻言·七情治法】曰：『思慮傷脾，食少倦怠，或便溏，歸脾湯為主。』

脾在志為思，故脾勞泄瀉的常見病因為憂思傷脾，病機主要為脾氣虛弱不能升舉。郁證可導致脾虛，詳見本版2017年12月20日【郁證性脾胃病論治四原則】與2018年11月16日【脾為後天之本與脾藏意智相關】。治療脾勞泄瀉的主要原則可以歸納為（1）健脾益氣昇陽，方如補中益氣湯、四君子湯、六君子湯、參苓白朮散、枳術丸等；（2）疏肝理氣解郁，方如逍遙散、越鞠丸、局方七氣湯等；（3）健脾益氣養心安神，方如歸脾湯、保元湯、養營湯等。七情不遂所致的脾勞泄瀉，相當於西醫學中由精神心理因素所致的功能性消化不良及功能性腹瀉。

肺勞泄瀉

肺與大腸相表里，肺失所養、大腸傳導失司可致飧泄。【丹溪手鏡·泄瀉】曰：『氣瀉，躁怒不常，傷動其氣，肺氣乘脾，脈弦而逆，宜調氣。』所謂『氣瀉』，乃因情志不節傷氣，木旺侮金乘脾所致。

清代多位醫家對七情內傷所致肺勞泄瀉的證治有所發揮。薛雪【醫經原旨·攝生第一】曰：『秋三月……無外其志，使肺氣清，此秋氣之應，養收之道也。逆之則傷肺，冬為飧泄，奉藏者少。』肝主升，肺主降，七情內傷影響肺氣肅降和肝氣升發而導致泄瀉。故吳金壽【三家醫案合刻·卷一】指出：『驚則動肝，肝氣上逆，憂則傷肺，肺氣失降，升降失司，中焦不運，氣聚成形，風擾鳴泄。』

顧靖遠【顧松園醫鏡·火】曰：『常見焦思生心火，憂愁生肺火，勞倦生脾火，忿怒生肝火，思想無窮生腎火，此皆本經之自病，治在本經……如肺有火，咳嗽日久，必遺熱於大腸，則成泄瀉。』

孫一奎【孫文垣醫案·陳氏婦腸鳴腹痛合目汗出下午潮熱】載因憂傷肺、思傷脾導致腸鳴腹痛，大便溏瀉的治療方法：『以四君子湯加半夏曲、滑石、紅曲、麥芽、苡仁、酒炒白芍藥、酒炒黃連、牡蠣、桔梗八帖，而病去如釋。』

肺勞泄瀉可因七情不遂導致肺肝氣機升降失司、或髒（肺）病及腑（大腸）、或影響中焦脾胃運化所致。治療肺勞泄瀉的主要原則為補益、升舉肺脾之氣，或治肺不治腸，髒強則腑固，方選補中益氣湯、參苓白朮散、四君子湯、保元湯、資生丸、補肺湯等。

由情志因素導致或加重的泄瀉均屬於郁證性泄瀉。郁證性泄瀉除肝泄外，還有怒泄、驚泄、勞泄等，病變臟腑主要涉及肝、心、脾、肺，病機涉及肝氣鬱結、肝木乘脾、膽虛受驚、思慮傷脾、勞心傷神、憂愁傷肺等，治療包括疏肝解郁、壯膽鎮驚、養心安神、健脾益氣、補肺昇陽、疏調氣機等，其中尤以疏肝抑木，強脾實土最為常用。對患者採取一定的心理安慰與情緒疏導亦是有效的治療手段。

（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【郁證泄瀉辨治發微——從情志相勝到肝脾同調】

一、楊氏談天療泄的啟示
金元醫家張子和所載楊先生案，實開中醫情志療法之先河。【素問·陰陽應象大論】言"怒傷肝，悲勝怒"，楊氏深諳五行相勝之理，以患者喜好的天文話題引其神思，使木郁得疏、脾土自安。此案揭示郁證泄瀉的核心病機：情志失調→肝氣怫鬱→乘犯脾土→升降失司。非藥療法在郁證治療中具有獨特價值，正如【臨證指南醫案】所言"郁證全在病者能移情易性"。

二、怒泄病機探賾
【素問】"怒則氣逆"之論，經王肯堂、吳謙等闡發，形成完整理論鏈：
1. 肝用太過：暴怒引發肝氣上逆，如【證治準繩】所言"陽氣逆上"，形成肝木橫克脾土之勢。
2. 脾虛伏因：張景岳強調"脾氣本弱"是發病基礎，印證【金匱要略】"見肝之病，知肝傳脾"的傳變規律。
3. 氣血並亂：李用粹指出"厥而面青"乃肝鬱化火、氣血逆亂之象，與【醫碥】"郁而成熱"說互為補充。

三、辨證要點
典型證候當把握三組關鍵指征：
肝鬱征：胸脅脹痛、太息、脈沉弦
脾虛征：飧泄完谷、納呆乏力
化火征：面青肢冷（陽郁四末）、口苦咽干

四、治法方藥層級
張景岳治療體系體現"三因制宜"思想：

| 證型 | 治法 | 代表方劑 | 配伍精要 |
|---------------|----------------|---------------------------|-----------------------------------|
| 肝強脾實 | 疏肝運脾 | 平胃散合柴胡疏肝散 | 蒼朮配柴胡，燥濕與疏肝並舉 |
| 肝鬱脾弱 | 培土瀉木 | 二術煎（白朮、蒼朮、白芍）| 術芍比例3:1，柔肝健脾 |
| 脾陽虛損 | 溫中抑肝 | 吳茱萸散合四君子湯 | 吳萸配黨參，辛開甘補 |
| 久瀉滑脫 | 固腸攝精 | 粘米固腸糕+四神丸 | 糯米澀腸，補骨脂溫腎 |

五、臨證心法
1. 治未病為先：【景岳全書】強調"切戒氣怒"，可配合五音療法（角音疏肝）、導引術（八段錦"調理脾胃須單舉"）。
2. 用藥如用兵：
輕症用佛手、香櫞等芳香輕清之品
重症選醋柴胡、炙香附等醋制入肝
久病加煅牡蠣、烏梅等酸收之藥
3. 脾胃分治：
胃滯用焦三仙消導
脾虛選炒白朮、山藥健運

結語
郁證泄瀉的治療，當遵【醫宗必讀】"治瀉九法"中"升提、疏利、甘緩"三要，熔情志調攝、藥物干預於一爐。現代臨床在繼承古法基礎上，可結合心理評估量表（如SDS評分）量化療效，使傳統智慧煥發新機。

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論肝鬱氣滯致泄瀉的中醫辨治要旨

金元醫家張子和【儒門事親】所載楊先生治洞泄案，實開中醫情志療法之先河。此案揭示郁證性泄瀉的核心病機在於"氣機怫鬱"，其治療當以疏調情志為先，與【內經】"木郁達之"之旨暗合。今就肝鬱致泄之病機與證治條析如下：

一、怒泄病機探微
【素問·舉痛論】"怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄"之論，奠定肝氣橫逆乘脾的理論基礎。王肯堂、吳謙等注家點明"肝木乘脾"乃病機關鍵，其傳變有三途：一則肝氣上逆擾動胃絡則嘔血，二則橫克脾土致運化失司而飧泄，三則少陽樞機不利引發太陰不固。李用粹【證治匯補】所言"厥而面青必兼脅滿"，正是肝氣鬱勃、疏泄失常的典型外候。

二、辨證要點析義
怒泄之證須把握三組症候群：
1. 肝鬱本證：胸脅脹痛、太息、脈沉弦，此乃足厥陰經氣不暢之象；
2. 脾虛標證：飧泄完谷、納呆乏力，屬太陰失健之徵；
3. 陰陽格拒：面青手足冷，提示肝陽郁遏不能溫煦四末。何夢瑤特別指出婦人多見此證，蓋因女子以肝為先天，情志易怫鬱故也。

三、治療法度鈎玄
張景岳所論頗具層次：
1. 急則治標：年少氣實者先用平胃散、胃苓湯燥濕運脾，解肝煎（陳皮、半夏、厚朴等）理氣疏肝；
2. 緩則治本：二術煎（白朮、蒼朮）健運中焦，粘米固腸糕（糯米、山藥）實脾止瀉；
3. 標本兼顧：抑扶煎（人參、白朮配香附、青皮）寓疏於補，六味異功煎（四君子加陳皮、木香）補而不滯。其"泄瀉之本無不由於脾胃"的論斷，實點明土虛木賊為病機根本。

四、臨證心法要訣
1. 辨虛實權重：年輕氣盛者重在疏肝，年老體弱者主以健脾；
2. 察兼夾病邪：挾食加焦三仙，挾濕合藿香正氣，寒甚佐吳茱萸；
3. 重情志調攝：可效法楊先生"移情易性"之法，輔以五音療法（角調疏肝）或導引術（八段錦"調理脾胃須單舉"）。

今人治郁證泄瀉，當宗"疏肝不忘實脾，培土須佐達木"之則，熔張景岳扶正法、張子和情志療法於一爐，方得古人心傳。然須切記：藥治終為末技，戒嗔怒、節飲食、和情志，方為卻病之根本。

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【郁證泄瀉辨治發微——從情志致病論肝脾同治要旨】

案引：金元醫家張子和【儒門事親】所載楊先生治洞泄案，實開中醫情志療法之先河。此案揭示郁證泄瀉（肝泄、怒泄等）非獨藥石可療，更當注重調暢氣機、疏解情志，與【內經】『木郁達之』之旨暗合。今就怒泄一證，析其理法方藥如次。

一、病因病機探賾
怒泄之證，肇端於【素問·舉痛論】『怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄』，其機要在於肝氣橫逆乘脾。王肯堂【證治準繩】點明『肝木乘脾』之變，吳謙【雜病心法要訣】更申『氣上極而下乘脾虛』之動態傳變。蓋肝主疏泄，性喜條達，忿怒則肝氣怫鬱，樞機窒塞，上逆則嘔血，下迫則飧泄，此即『五行勝復』中木克土之象。

二、臨床辨證精要
李用粹【證治匯補】言『厥而面青，必兼脅滿』，何夢瑤【醫碥】補『脈沉弦』為肝鬱特徵。綜諸家所述，怒泄典型證候當具：
1. 主症：暴怒後突發泄瀉，瀉後痛減，復怒復作；
2. 兼症：胸脅脹痛、噯氣太息、面青肢冷；
3. 舌脈：舌邊紅苔薄白，脈沉弦或弦緊。
此與肝泄之別，在於怒泄起病急驟，情志誘因顯著，而肝泄多呈慢性遷延。

三、治法方藥鈎玄
張景岳【景岳全書】立『補脾順肝』為總綱，其辨證層次尤堪玩味：
1. 肝強脾實：年少氣盛者，先以平胃散、胃苓湯燥土製木；
2. 肝鬱脾弱：輕者用解肝煎（陳皮、半夏、厚朴等）疏郁，重者投二術煎（白朮、蒼朮、白芍）培土抑木；
3. 脾陽式微：選抑扶煎（人參、白朮、乾薑）溫中，佐吳茱萸散暖肝；
4. 土虛木賊：聖術煎（白朮、陳皮、炙草）合六味異功煎（四君加陳皮、木香），寓『治肝實脾』之妙。

按：景岳強調『泄瀉之本，無不由於脾胃』，實暗合仲景『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』之訓。然今人治郁證泄瀉，多囿於疏肝解郁（如逍遙散類），忽視脾胃虛實之辨，恐蹈虛虛實實之弊。

結語
郁證泄瀉之治，當宗『調暢情志為先，藥餌攻補為佐』。楊先生『談天治病』之案，正示人『移情易性』之法。若怒泄已成，則需肝脾同治，剛柔相濟，景岳諸方堪為圭臬。然終極之策，仍在【內經】『恬淡虛無』之養，此非藥力可及，醫者當曉諭病家，共參性命之理。

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注釋：
[1] 解肝煎：出自【景岳全書】，由陳皮、半夏、厚朴、茯苓等組成，專治肝鬱犯胃。
[2] 二術煎：白朮、蒼朮配白芍，乃張景岳創製的肝脾同調方。