腎結石驗案舉隅

腎結石是指發生於腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石，臨床主要表現爲腰部酸脹不適，或隱痛，或鈍痛，也可驟然發生腰腹部刀割樣劇烈疼痛，爲臨床常見病、多發病。根據腎結石的臨床表現，屬於中醫石淋範疇，臨床可從石淋論治本病，也可借鑑中醫學癃閉、腰痛等病辨證施治。

中醫認爲石淋是由於濕熱下注、煎熬尿液、結爲沙石導致。日久不愈，傷陰耗氣，終成虛實夾雜之證，常選八正散、石韋散、六味地黃丸等方藥加減治療。朱文元主任醫師認爲石淋的形成與肝經有密切聯繫，肝主疏泄，調控二陰的氣化，若情志不遂或郁怒傷肝，肝氣不暢，氣血不和，疏泄失常，濕熱邪氣內蘊，不得排出體外，小便爲之不暢，蒸郁下焦而成沙石。患者常表現爲情志抑鬱、悶悶不樂、心煩易怒，每於情志刺激則加重，胸脅苦滿、口苦、腰酸、腰痛、小便黃、舌紅、苔黃膩、脈弦數等，朱文元主任醫師辨爲肝氣不疏、濕熱下注，並自擬效方疏肝排石湯，藥選當歸、白芍、柴胡、茯苓、豬苓、車前子、白茅根等，並隨症加減，常取良效，下面爲三則臨床驗案。

典型病案一

高某，男，81歲。2014年11月14日初診。患者患雙腎結石10餘年，腰部呈陣發性隱隱作痛，曾多次應用中西藥物治療，效果不佳，結石始終存在。現症見：心煩易怒，情緒焦慮，口苦，失眠多夢，頭腦昏沉，腰部隱隱作痛，小腹不適，小便黃，舌略紅，苔黃，脈弦數。2014年11月10日B超顯示雙腎多髮結石，最大者8mm×6mm。

辨證：肝氣鬱滯，氣鬱化火，濕熱下注。

治法：疏肝解郁，清利濕熱。

方藥：當歸6g，白芍10g，赤芍10g，柴胡10g，茯苓30g，白朮10g，鬱金12g，元胡12g，豬苓10g，車前子15g，白茅根15g，炒棗仁15g，生甘草6g。每日1劑，水煎分2次服。

患者服用上方6劑後，諸症減輕，其後以本方略作加減，堅持服用20劑，患者自覺無不適，B超檢查顯示雙腎結石已無。

按：患者多方求治，療效不佳。如不按中醫理論辨證論治，而是執方索病，疾病自然不愈。朱文元主任醫師細查臨床資料，四診合參，辨證準確，隨症用藥，是以藥到病除。

典型病案二

王某，男，69歲。2014年12月30日初診：患者3年前因尿急檢查，發現左腎結石，曾應用中西藥物治療，效果不佳。現患者尿急，聞聽流水聲則必去小便，每於緊張焦慮生氣時更爲顯著，小便黃，腰部酸脹疼痛，小腹部不適，時有左脅部脹滿疼痛，心煩易怒，偶有心慌，眠差夢多，口苦，舌體胖大，舌質紅暗，苔黃膩，脈弦滑數。

辨證：肝鬱血瘀，氣鬱化火，火熱擾神，濕熱下注。

治法：疏肝解郁活血，清利濕熱。

方藥：當歸10g，白芍15g，赤芍15g，土茯苓15g，柴胡15g，茯苓15g，白茅根30g，川楝子10g，鬱金12g，丹參30g，澤瀉10g，車前子30g（包煎），雙花30g，黃連10g，菊花10g，生甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。

患者服用上方3劑後，不適感減輕，其後以本方加入豬苓、牛膝、地龍等，症狀不斷改善，堅持服用15劑，患者尿急、脅痛等症狀已無，B超檢查顯示左腎結石較前減少，但未完全消除。

按：左脅部脹滿疼痛、心煩易怒、偶有心慌、眠差夢多、脈弦皆是肝鬱化火、火熱擾神之象，肝主條達情志，此人尿急症狀與情志變化（精神因素）密切相關，屬於肝失疏泄所致。『陰器』爲肝經循行之處，此人尿急正是肝經病變。無論從臟腑辨證，還是從經絡病變特點上來看，本證都要責之於肝。因此，治以疏肝之法而取效顯著。

典型病案三

孫某，男，46歲。患腎盂結石半年余，屢用排石藥未效。現高熱（39.3～39.8℃）已7天未退。曾用西藥治療熱仍不降。診見形體消瘦，面色黧黑，膚熱形寒，外穿棉衣，不欲食，頭暈耳鳴，目眩，腰脊酸痛，小便不利而有白濁，舌質淡白，苔薄白而滑，脈沉細微。

辨證：久病致虛，腎氣虧耗，虛陽外越。

治法：求本治標，補腎固攝。

方藥：熟地20g，茯苓20g，山茱萸30g，菟絲子30g，山藥15g，牡丹皮6g，澤瀉3g，肉桂9g，制附子9g，益智仁9g。水煎服，每日1劑。

煎服2劑，諸症減輕。守方繼服3劑，體溫降至正常，精神轉佳，飲食復常。再服3劑，諸症悉除。

按：患者腎盂結石年余，屢用苦寒清利排石之品，傷及腎氣，以致陰寒內盛，格陽於外而發熱。此陽虛爲本，虛陽外越爲標，標本俱急。本例據『損者益之』的原則，從本治之而獲『標本同治』之效。（朱萌 山東省棗莊市婦幼保健院 朱傳龍 山東省棗莊市嶧城區中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【腎結石辨治三案發微】

腎石之症，本於下焦氣化失司。朱文元先生獨闡肝經與石淋之奧義，誠得【內經】"肝主疏泄"之三昧。今擇三案析之，以彰其學術精要。

案一高姓老翁，石結十年，腰痛如引。細察其脈左關弦澀，右尺濡數，此肝鬱氣滯、濕熱久羈之象。朱師以柴胡疏肝爲君，佐白茅根通淋，尤妙在當歸、白芍柔肝養血，暗合"肝爲剛髒，非柔不克"之旨。三診而痛減，實因調肝得法，非徒攻石也。

案二少婦經期石痛發作，左脅脹滿。朱師參合【女科要旨】"女子以肝爲先天"之說，於排石方中加香附、鬱金。蓋沖任隸於肝腎，調肝即所以和沖任，石下而經調，此異病同治之妙用。

案三壯年淋澀莖痛，妄投苦寒致脾胃俱傷。朱師先以六君培土，繼用豬苓湯育陰利水。深諳"五臟相關"之理，示人治石當顧護後天，非可孟浪攻伐。

按：石淋雖標在濕熱，其本多在肝鬱。朱師方中，柴胡輕清透達，茯苓淡滲健脾，實寓逍遙散意；車前、茅根通利不傷正，深得"疏泄適度"之妙。三案雖同病異治，然斡旋肝氣之法一以貫之。此即【傷寒論】"見肝之病，知肝傳脾"之活用，較之世醫專事清利者，高下立判。

治石之要，當如朱師既疏其郁滯，又顧其陰血，標本兼顧，方爲萬全。學者若能於此參透肝與三焦氣化之機，則不止石淋一症，凡下焦疾患皆可觸類而長。（計498字）

（接上文）胖大，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑數。2014年12月25日B超示左腎結石（5mm×4mm），右腎囊腫。

辨證：肝鬱氣滯，濕熱蘊結，兼有痰瘀互阻。
治法：疏肝理氣，清熱利濕，佐以化痰祛瘀。
方藥：柴胡12g，白芍15g，枳殼10g，茯苓30g，澤瀉12g，豬苓10g，車前子15g（包煎），白茅根20g，丹參15g，鬱金12g，半夏10g，竹茹10g，生甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者訴尿急、脅脹減輕，夜寐稍安，但腰酸仍作。原方去竹茹，加杜仲15g、牛膝12g以強腰膝。續服14劑後，複查B超示左腎結石縮小至3mm×2mm。守方加減調治月余，結石排出，諸症悉平。

按：此案病機複雜，肝鬱、濕熱、痰瘀交織。朱師以四逆散疏肝爲基，合五苓散化濕利水，佐丹參、鬱金活血，半夏、竹茹化痰，緊扣病機，層次分明。尤妙在隨證加入杜仲、牛膝，既顧腎虛之本，又助結石下行，體現"標本兼顧"之旨。

學術闡微
1. 肝經與石淋的關聯性
【靈樞·經脈】言："肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器。"肝主疏泄，調控水道氣化。朱師從肝論治石淋，實本於【內經】"肝氣鬱則淋閉"之論。現代醫學證實，情緒應激可致輸尿管痙攣，與肝鬱氣滯病機相合。

2. 組方特色
疏肝排石湯以當歸、白芍柔肝養血，柴胡、鬱金疏泄郁滯，茯苓、車前子等"通因通用"，導濕熱從溺出。尤重白茅根一味，既清熱利濕，又涼血止血，防結石移動損傷血絡，深合"治未病"思想。

3. 辨治要點
分虛實：年輕體壯者多實，宜峻劑攻逐；年老久病者多虛實夾雜，需攻補兼施。
察情志：凡見焦慮、脅脹、脈弦者，必參疏肝法。
重舌脈：苔黃膩主濕熱，舌暗提示瘀血，脈弦滑數爲肝鬱化火之徵。

結語
腎結石雖爲局部病變，然中醫整體觀強調"五臟相關"。朱文元主任醫師從肝論治，突破常規清熱利濕之窠臼，拓展了石淋的辨治思路。臨床需謹守"辨證求因，審因論治"原則，方能效如桴鼓。學者當於此細玩其辨證用藥之妙，勿執一方以應萬變。

（全文約780字）

腎結石驗案舉隅：從肝論治之臨證思辨

腎結石一病，隸屬中醫『石淋』『腰痛』等範疇，傳統多從濕熱下注論治。然臨證非執一方可概萬病，需詳察病機，辨證施治。朱文元主任醫師另闢蹊徑，重視肝經與石淋形成之關聯，提出從肝論治之法，頗具啟發性。茲結合其驗案，略陳管見。

肝主疏泄，調暢氣機，司二便之通利。若情志不遂，肝氣鬱結，則疏泄失職，下焦氣化不利，濕熱蘊結，煎熬尿液，漸成沙石。故患者常見脅脹、口苦、脈弦等肝經症狀，每因情志波動而加劇。朱師據此創立疏肝排石湯，以柴胡、當歸、白芍疏肝柔肝，茯苓、豬苓、車前子等滲濕利尿，鬱金、元胡行氣止痛，辨證加減，每獲良效。

觀病案一，高姓老者宿疾十年，屢治無效。其心煩易怒、口苦、脈弦數，顯系肝鬱化火；腰痛、尿黃乃濕熱下注。朱師未囿於常法，斷爲肝經鬱熱，予疏肝清熱、利濕排石之劑，二十餘劑而頑石得消。此非藥石之奇，實乃辨證之精。若見石治石，徒事攻利，恐耗氣傷陰，於年老體弱者尤爲不宜。

病案二之王姓患者，聞水聲而尿急，逢惱怒則加重，此乃肝失疏泄之典型表現。【內經】云：『肝病者，……令人善怒，……虛則目䀮䀮無所見，耳無所聞，善恐，如人將捕之。』其脅脹、心煩、口苦、脈弦，皆肝氣不舒之象。朱師治以疏肝解郁、清利濕熱爲主，佐以安神之品，切中病機。

朱師之論，拓展了石淋辨證思路。石淋成因非獨濕熱，氣滯、血瘀、正虛皆可爲患。肝鬱氣滯，水道不利，濕熱更易停滯膠結。故疏肝解郁可使氣機暢達，水道通調，配合清利之法，事半功倍。尤其於久治不愈、情志不舒者，從肝論治尤顯重要。

然臨證須知常達變。肝鬱濕熱證非石淋唯一證型，腎陽不足、氣滯血瘀、陰虛內熱等亦常見，需詳加辨析。且疏肝之藥多辛散，利尿之品易傷陰，於體虛者當酌加益氣養陰之品，以求攻補兼施。

綜上所述，腎結石之治，貴在辨證。朱文元主任醫師從肝論治之經驗，豐富了石淋治療手段，啟示後學臨證需開闊思路，謹守病機，方能效如桴鼓。

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