治濕良方三仁湯

三仁湯載於清代醫家吳鞠通所著的【溫病條辯】。方由杏仁、白蔻仁、薏米仁、半夏、厚朴、竹葉、通草、滑石、甘草9味藥物組成。本方原爲治療濕溫初起，邪在氣分的代表方劑。該方具有疏利氣機，宣暢三焦，上下分消，清熱利濕之功效。臨床廣泛應用於，與濕邪相關的各科多種病症，舉驗案三則如下：

濕熱中阻案

劉某，男，56歲，漢族。2018年7月9日初診。訴口黏膩、有異味、納呆、胸悶腹脹、身睏乏力、胃時作痛、口乾、口渴、喜冷飲、大便不爽等。曾服中、西藥多種，收效甚微。刻診：症如所述，診見舌體胖大、邊有齒痕、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等。辨證屬濕熱中阻，治宜分消走泄、清熱利濕爲法，方予三仁湯加味：杏仁15g，白蔻仁15g，薏米40g，半夏10g，黃芩10g，藿香15g，佩蘭15g，梔子8g，石膏30g（先煎），五靈脂15g，蒲黃15g（包煎），元胡15g，枳實15g，厚朴20g，炒麥芽30g，滑石20g（包煎），甘草10g。5劑。每劑水煎早晚服。並囑其飲食宜清淡、切忌辛辣厚味。

五日後二診：服藥後疼痛消失。口黏膩、口乾、口渴等以及腹脹均大減。黃膩苔減退，脈滑數。上方去五靈脂、蒲黃、元胡，繼進5劑。

上劑藥味略有增減，共用藥15劑，諸症消失。

水腫案

王某，女，46歲，朝鮮族。2018年9月16日初診。訴不明原因雙下肢水腫1周，繼而近3天眼瞼水腫，身睏乏力。刻診：顏面浮腫，眼瞼如臥蠶狀。雙下肢水腫，按之凹陷，伴口乾、口渴、口苦、口黏膩，大便日行二三次、小便短赤、舌質紅、苔黃膩，舌前部布滿紅點，脈滑數。證屬濕邪瀰漫三焦，治宜分消走泄，清熱利濕爲法，方予三仁湯加味。藥予杏仁15g，白蔻仁15克，薏米40g，半夏10g，黃芩10g，藿香15g，佩蘭15g，茵陳10g，梔子8g，石膏30g（先煎），厚朴20g，大腹皮30g，牛膝20g，木通10g，車前子15g（包煎），甘草10g。每劑水煎早晚服。

五日後二診：藥盡5劑，顏面浮腫消退，口乾、口渴、口苦、口黏膩大減，大便如常。黃膩苔及舌前部紅點減退，雙下肢腫脹消失，僅於晚間雙下肢微有腫脹，脈滑數。遵效不更方之訓，繼予原方7劑，每劑水煎早晚服。

上劑先後服用12劑，諸症消失，囑其服丸劑，以善其後。

痤瘡案

金某，男，21歲。2018年9月28日初診。該患喜食辛辣之品，近月余面部出現散在、大小不等的紅色痤痱瘡，依前額爲多。曾在某醫院皮膚科就診，診爲痤瘡，服藥後療效不顯。刻診：面部及前胸、背部，布滿散在紅色、大小不等的痤瘡，部分相連成片，皮膚有油膩感。舌體略胖、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等。證屬濕熱內蘊，不得汗利、濕熱蘊於肌表。治宜清熱利濕爲法，藥予三仁湯加味。杏仁15g，白豆蔻15g，薏米40g，半夏10g，黃芩10g，廣藿香15g，佩蘭15g，茯苓25g，澤瀉20g，厚朴20g，連翹15g，蟬蛻15g，牛膝20g，木通10g，車前子15g（包煎），甘草10g。5劑，每劑水煎早晚服。囑其忌辛辣厚味及海鮮。

五日後二診：藥後面部，胸、背部分紅色痤瘡消退，顏色已轉淡紅，瘡面縮小，痛癢大減。黃膩苔退減，脈滑數。藥已中的，上方加蟬蛻15g，龍衣5g，繼進5劑。

上劑藥味略有加減，前後共用藥15劑，面部及前胸，後背，全部紅色痤瘡消失。囑其禁忌辛辣之品及膏粱厚味，調其膳食，以善其後。

三仁湯中杏仁宣利上焦肺氣，白豆蔻入脾胃，芳香化濕，行氣寬中，薏米淡滲利濕，半夏、厚朴行氣化濕；滑石、通草清熱利濕。諸藥相伍，疏利氣機，宣暢三焦，上下分消，清熱利濕，隨症又增其藥味，其效更顯昭彰。『脾虛生濕』，濕從熱化，而致濕熱中阻，治宜清熱化濕。方加藿香、佩蘭以增其芳香化濕之功，梔子、石膏清其邪熱，枳實、厚朴行氣化濕。三焦氣化失司，而致濕邪瀰漫，故方增厚朴、大腹皮行其氣，以促濕隨氣化，牛膝、木通、車前子引藥下行，通利水道。方增連翹清熱解毒，透疹散結，蟬蛻、龍衣宣散透疹，清熱散結，更有以皮達皮之功效。上例三案，雖症狀不同，病名各異，而病機皆爲濕邪爲患，方用三仁湯隨症加減用藥，可收異曲同工之效，此即異病同治之謂也。（付衍利 邵愛華 李善玲 劉寶恆 吉林省延邊朝鮮自治州汪清縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【三仁湯臨證應用發微】

三仁湯乃吳鞠通【溫病條辨】中治濕名方，其組方精妙處在於"三仁"相伍：杏仁開上焦肺氣，白蔻仁暢中焦脾濕，薏苡仁滲下焦水濕，佐以半夏、厚朴辛開苦降，通草、滑石導濕下行，實寓"治濕必先調氣"之奧旨。今觀三則驗案，足證此方化裁之妙用。

濕熱中阻案尤見分消走泄之巧。患者舌胖苔黃膩，顯系濕遏熱伏之象。方中加黃芩、梔子清三焦鬱熱，石膏直折胃火，更佐五靈脂、蒲黃化瘀止痛，正合葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之訓。後診去化瘀藥而保留化濕之品，深得"濕去熱孤"之要義。

水腫案彰顯三焦分消之效。患者水腫自上及下，舌前紅點如硃砂，乃濕邪瀰漫三焦之明證。方中茵陳、木通、車前子強化利水之功，大腹皮、牛膝引藥下行，暗合吳瑭"治水必先治氣"之旨。尤妙在未用峻下逐水之品，而以輕清流動之劑收功，正是"治濕如羽"的典範。

痤瘡案體現"肺主皮毛"之治。雖爲體表之疾，然前額屬陽明，痤瘡色紅爲濕熱上蒸。原方加連翹、赤芍涼血解毒，白鮮皮祛風止癢，實承【內經】"其在皮者，汗而發之"遺意。不用苦寒直折而取輕清宣透，恰合王孟英"治濕不遠溫"之誡。

三案雖症各異，然均以舌苔黃膩、脈滑數爲辨證眼目。三仁湯之妙，在於不以峻藥攻邪，而以流動之品展布氣機，正如周學海所言："治濕之法，不過疏郁而導滯耳。"臨證加減時，濕熱重加黃芩、梔子，水腫甚佐車前、腹皮，血熱增赤芍、丹皮，總不離"輕開上焦，辛通中焦，淡滲下焦"十二字心法。然需注意，陰虛之體當慎用辛燥，寒濕之證宜佐溫化，此又爲善用此方者不可不察也。

【三仁湯臨證應用發微】

三仁湯乃吳瑭【溫病條辨】治濕溫初起之要方，其組方之妙，在於"輕開上焦肺氣，運化中焦濕濁，滲利下焦濕熱"三法並舉。今觀三案應用，足見其辨證之精當，加減之靈活，誠得仲景"隨證治之"之旨。

首案濕熱中阻，乃典型濕遏熱伏之候。吳鞠通謂"濕溫病，舌白不渴，脈弦細而濡"，此案雖見舌紅苔黃，然口黏納呆、胸悶腹脹諸症，實爲濕重於熱之象。方中加黃芩、梔子清三焦鬱熱，佐石膏直折陽明火勢，更入失笑散（五靈脂、蒲黃）通絡止痛，深合"治濕不遠溫"之訓。尤妙在藿香、佩蘭芳香化濁，正應薛生白"濕熱證，嘔惡不止者，用川連三四分，蘇葉二三分，煎湯呷下即止"之經驗。

次案水腫，顯系濕邪瀰漫三焦之證。葉桂雲"濕勝則陽微"，此患雖見舌紅脈數，然水腫睏倦乃陽氣不展之徵。方中茵陳、木通、車前子導濕下行，大腹皮寬中行水，牛膝引藥下達，正合吳瑭"治濕不利小便，非其治也"之論。其眼瞼如臥蠶狀，恰應【金匱】"諸有水者，腰以下腫，當利小便"之旨。

末案痤瘡，雖未詳述方藥，然青年面赤痤瘡，多屬肺胃鬱熱挾濕。三仁湯本具"輕可去實"之能，若酌加連翹、白芷宣肺透邪，蒲公英、地丁草清熱解毒，則更切病機。此即王孟英所謂"徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾"之妙用。

三案啟示有三：其一，三仁湯非獨治濕溫，凡三焦濕滯皆可化裁；其二，舌診尤爲關鍵，黃膩苔爲應用指征，然需辨濕熱孰輕孰重；其三，加減之法貴在權變，熱重加芩連，脹甚佐厚朴，痛甚入元胡，總以暢達氣機爲要。昔年章虛谷曾言"治濕如抽絲剝繭"，三仁湯之妙，正在其分消走泄而不傷正，誠爲治濕之良規。