三拗加味湯合桂枝茯苓丸治療咳嗽驗案

張某，女，15歲。於2017年6月24日因咳嗽前來就診。患者訴咳嗽十餘日，經中西醫治療後，未見明顯緩解。現嗆咳，呈陣發性，夜間尤甚，咳引胸脅，咳黃綠色黏痰，咽痛，納少，頭暈，舌淡紅，苔薄白，尖紅，脈弦滑數。

診斷 咳嗽（風邪引動體內宿瘀）。

治則 祛風化痰，利咽止咳。

方藥 三拗加味湯合桂枝茯苓丸加減：桂枝15克，茯苓15克，牡丹皮15克，白芍15克，桃仁15克，麻黃10克，炒杏仁15克，蟬蛻10克（後下），僵蠶10克，前胡10克，木蝴蝶15克，射干6克，薄荷10克，地龍10克。3劑。水煎服。

二診 藥後咳嗽緩，咳引胸脅減，痰漸少，仍頭暈，納少，情緒急，二便調，舌淡紅、尖瘀點、苔薄白，脈弦滑。上方加葛根30克，當歸15克，柴胡10克，炒白朮15克。如前法繼服4劑，頭暈緩，納增，咳嗽愈。

咳嗽之名首見於【內經】，本案之咳嗽呈陣發性的嗆咳，夜間較重，實乃風邪犯肺，引動體內宿久之瘀血所致。其用方『三拗加味湯』為著名中醫內科學家、中醫血液病學家戴錫孟教授之臨床經驗，由麻黃、杏仁、甘草、蟬蛻、僵蠶、射干、馬勃、薄荷、桔梗、前胡、木蝴蝶組成，其中，麻黃、杏仁、甘草為『三拗湯』，原名『還魂湯』，出自【金匱要略】，源於張仲景，具有宣肺止咳的功效，主治外感風邪、鼻塞聲重、咳嗽痰多、頭痛目眩等外感風寒咳嗽證。在【太平惠民和劑局方】中首次出現以三拗湯為名的成方，採用連節麻黃、連皮杏仁、連梢甘草，與常規炮製加工方法相拗，故名『三拗湯』。戴思恭【證治要訣】及尤在涇【金匱翼】中俱謂：『經年累月，久咳不愈，余無他證者，得三拗湯恆愈』。配伍蟬蛻、僵蠶息風止痙；射干、馬勃祛痰止咳；薄荷、前胡疏風清熱；木蝴蝶清肺利咽，配伍地龍增強開其痰路之功效。歷代醫家以三拗湯為基本方加減，治療各種呼吸系統疾病，取得了顯著的療效，使之成為治療外感咳嗽的經典方劑。

對於咳嗽病因的認識，【素問】中指出：『五臟六腑皆令人咳，非獨肺也』。肺朝百脈，肺主氣，氣主帥血；肺氣失調，血行不利，血脈滯澀，可演變為瘀血，瘀血亦可影響肺主氣的生理功能。桂枝茯苓丸為【傷寒雜病論】中辨治瘀血證的代表方，胡希恕治療哮喘善用桂枝茯苓丸活血化瘀，有較好療效。受此啟發，筆者嘗試將此方運用於伴有宿瘀之咳嗽，以夜間發作明顯為特徵者，療效甚驗。方中丹皮、桃仁活血化瘀，白芍養血和血，桂枝既可溫通血脈以助桃仁活血化瘀之力，又可伍白芍調氣和血，佐以茯苓健脾滲濕，寓有培土生金之意。世人但知桂枝茯苓丸為婦科方，卻不曉其亦是內科良方，用於肺病亦頗佳。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【三拗加味湯合桂枝茯苓丸治療風邪挾瘀咳嗽之析義】

本案以陣發性嗆咳、夜甚伴胸脅牽痛為主症，咳痰黃綠黏稠，脈見弦滑數，實屬風邪犯肺、痰瘀互結之候。其辨證要點有三：一則風邪上受，肺失宣肅，故見嗆咳陣作；二則痰色黃綠黏滯，提示郁久化熱；三則舌現尖紅瘀點，脈弦滑並見，顯系瘀血內阻之象。此證非單純外感可概，乃風邪引動宿瘀之複雜病機。

三拗湯為仲景治咳祖方，麻黃宣肺開閉，杏仁降氣化痰，甘草調和諸藥，三味相伍，開闔相濟。戴錫孟教授加味諸藥尤具巧思：蟬蛻、僵蠶取"升降散"之意，息風解痙；射干、木蝴蝶清利咽喉，薄荷辛涼透邪，前胡降氣化痰，合而構成疏風清熱、化痰利咽之良方。更妙在配伍桂枝茯苓丸，取桂枝溫通血脈，桃仁、丹皮活血化瘀，茯苓健脾滲濕，白芍養血和營，五藥相合，通陽化瘀而不傷正。此二方合用，外疏風邪，內化瘀滯，標本兼顧，深合"治咳當調氣血"之旨。

二診見咳減而頭暈納呆，加葛根升清陽，柴胡疏肝鬱，當歸養血活血，白朮健脾助運，乃循"見肝之病，知肝傳脾"之訓。尤其葛根用量達30克，既解項背拘急，又助清陽上升，與當歸相配，暗合"治風先治血"之理。全方始終把握"風-痰-瘀"病機鏈條，故能三劑知，七劑已。

此案啟示有三：其一，久咳當察瘀血，仲景早有"血不利則為水"之訓，痰瘀每多互結；其二，治咳需調氣機，三拗湯之宣降相因，正合肺之生理特性；其三，組方貴在協同，外感內傷之方合用，非圓機活法者不能為。胡希恕先生用桂枝茯苓丸治哮喘，與本案異病同治，皆本於"瘀血致咳"這一病機認識。學者當於此等驗案中，細參氣血調暢之要義。

【三拗加味湯合桂枝茯苓丸治療風邪挾瘀咳嗽之析義】

案中少女咳嗽旬日不愈，觀其嗆咳陣作、夜甚脅痛、痰黏色黃、脈弦滑數，實為風邪犯肺、引動宿瘀之候。此證非獨外感，亦非純瘀，乃風痰瘀互結之複雜病機，恰合【素問·咳論】"皮毛先受邪氣"與【血證論】"瘀血乘肺"之複合病機。

三拗湯為治咳祖方，然戴錫孟先生加味之法尤具深意：麻黃開鬼門以宣肺氣，杏仁降濁陰以利氣道，更佐蟬蛻、僵蠶息風解痙，取"風淫於內，治以辛涼"（【素問·至真要大論】）之義。地龍通絡化痰，與前胡同用，暗合"治咳先治痰，治痰先調氣"（【證治匯補】）之旨。木蝴蝶、射干配伍，既清咽利膈，又防痰熱上灼，體現"上焦如羽，非輕不舉"（【溫病條辨】）的用藥法度。

桂枝茯苓丸在此案中運用尤見匠心：桃仁、丹皮活血而不耗氣，桂枝通陽而不助熱，茯苓滲濕而不傷陰。瘀去則肺絡通利，痰消則氣道自暢，正合唐容川"瘀血乘肺，咳逆喘促"之論。二診加葛根升清陽以治暈，柴胡疏肝以解郁，當歸養血以柔肝，深得"治咳不忘調肝"（【王孟英醫案】）之三昧。

此案啟示有三：其一，久咳當察瘀血，仲景"血不利則為水"理論在呼吸病中同樣適用；其二，治咳需分層次，先開泄風邪，次化痰瘀，終調氣血，暗合葉天士"在衛汗之可也，到氣方可清氣"的辨治思路；其三，經方時方合用貴在病機相應，三拗湯治其標，桂枝茯苓丸治其本，標本兼顧而主次分明。

今人治咳多執"炎"字，或濫施寒涼，或概投滋潤。而此案遵"必伏其所主，而先其所因"（【素問·至真要大論】）之訓，融宣肺、息風、化痰、祛瘀於一爐，非深諳經典者不能為也。學者當於此等驗案中細究經方配伍之精妙，體會"異病同治"之真諦。