疏肝理肺補中法治咳喘

    【病案】

楊某，男，72歲，2008年5月7日就診。近半月以來，自覺氣喘稍咳，動則尤甚，面色少華，不思納谷，胸脅脹悶。全胸片檢查發現左側胸腔中等量積液，心電圖正常。延請導師江蘇省中醫院單兆偉教授診治。

刻診：察其舌苔白膩，舌質紫斑，脈弦。辨為肝肺不調，飲停脅下。治宜四磨湯合葶藶大棗瀉肺湯加味。藥用：白參5克（另煎兌入），檳榔10克，葶藶子15克（布包煎），烏藥10克，枳實10克，桔梗10克，沉香3克（後下），姜半夏10克，澤瀉30克，生甘草5克，大棗7枚。藥用3天後，氣喘明顯減輕，咳嗽止，胸悶亦緩。效不更方，繼服1周。複查B超示：左側胸腔少量積液。再診時以原方去檳榔，加核桃仁30克，炒白朮10克，共服半月而愈。

【按】：【內經】云：『五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。』呼吸出入，五臟相關。此案患者喘咳兼見胸脅脹悶，觀其舌有紫斑，察其脈弦，單兆偉一改常法，從疏肝理肺入手，取檳榔、枳實、半夏開其鬱結，烏藥破瘀泄滿，沉香以納氣入腎。喘咳之證多為當升者不升，當降者不降，肝氣左升與肺氣右降須賴中氣的旋轉正常，故在疏肝理肺的同時勿忘補益中氣。中氣如軸，樞軸的轉動正常，更要求動而有制，故配合葶藶子、澤瀉瀉肺利水以治其標，人參、大棗、甘草補中以固其本。

遣方用藥的精妙就在於補中藥斡旋其間，則四維得以升降，肺之宣發肅降功能恢復，咳喘乃平。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【從肝肺氣機論治咳喘之樞要——析單兆偉教授疏肝理肺補中法醫案】

（一）病機闡微
本案咳喘病機深合【素問·咳論】"五臟各以其時受病"之旨，尤以肝肺氣機失調為要。患者脈弦脅脹、舌現紫斑，顯系肝鬱乘肺之候。【醫學衷中參西錄】所謂"肝氣左升太過，肺氣右降不及"，恰為此證寫照。單教授獨具慧眼，未囿於"肺主氣"之常法，而從肝肺氣化入手，暗合葉天士"調肝可以安肺"之奧義。

（二）方藥析義
四磨湯（檳榔、烏藥、沉香、人參）與葶藶大棗瀉肺湯相伍，構成升降相因之妙局：
1. 疏肝降逆：檳榔破滯、烏藥行氣、沉香納腎，三味共奏"木郁達之"之功，使肝氣條達而不上逆犯肺。
2. 瀉肺利水：葶藶子配澤瀉，既應【金匱要略】"支飲不得息"之治，又合"肺為水之上源"之機，導水飲從三焦而泄。
3. 補中斡旋：人參、大棗、甘草固守中州，取法李東垣"脾胃一虛，肺氣先絕"之論，使樞軸運轉而四維得安。

（三）治法精要
此案體現"三焦並治"思維：
上焦：桔梗載藥上行，宣通肺絡
中焦：半夏和胃，白朮健脾（後入）
下焦：沉香引氣歸元，核桃溫腎（後入）
尤妙在初診急則治標，以瀉為補；待水飲漸消，轉加核桃仁、白朮，暗合"善補者必先實脾"之旨。澤瀉用至30克，既利水飲又防補藥壅滯，深得仲景澤瀉湯"滌飲培土"之法度。

（四）臨證啟示
1. 舌診價值：白膩苔示痰濕，紫斑顯血瘀，為肝鬱血滯之明證，此乃用烏藥、枳實之依據。
2. 量效關係：沉香僅用3克後下，取其"氣厚下沉"之性，過則耗氣。
3. 標本緩急：先開郁利水，後補腎健脾，次第分明。

此案非獨治咳喘，實示人"見咳休治咳"之大道。單教授熔丹溪越鞠丸之郁、東垣補中益氣之法、仲景瀉肺逐飲之方於一爐，堪為"異病同治"之典範。學者當於此參悟"治病必求於本"之真諦。