清利濕熱 化痰散結 治療胃非何杰金氏淋巴瘤

    【病案】

劉××，女，53歲，2005年1月19日初診。胃小彎、竇部非何杰金氏淋巴瘤術後8個月，淋巴結轉移：0／6，未行化療。刻診：自訴，食欲不振，納差，腸鳴，二便調，舌質紅，苔白膩，脈沉細。

辨治要點：痰火互結，阻滯經絡，久而血瘀，而成淋巴瘤。治宜清熱化痰，活血化瘀，軟堅散結，扶助中氣。擬方：

處方：太子參15克，炒白朮15克，蓮子肉10克，茯苓15克，僵蠶10克，炒枳殼10克，生黃芪30克，杭白芍15克，生蒲黃10克，炮山甲10克，龜版15克，凌霄花15克，莪朮10克，白芷10克，露蜂房5克，血餘炭10克，代赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，川朴10克，白花蛇舌草30克，半枝蓮30克，虎杖10克，藤梨根15克，炙甘草10克。

方義：方中杭白芍、生蒲黃、虎杖、藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮清熱散結；茯苓、枳殼、僵蠶化痰散結；炮山甲、莪朮、凌霄花、露蜂房、血餘炭活血散結；龜板、雞內金軟堅散結；代赭石、生麥芽、川朴調氣散結；太子參、炒白朮、蓮子肉、生黃芪、白芷、炙甘草扶正散結。兵分六路，以求邪服。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2006年11月4日複診 近日複查未見佔位，納可，眠可，有時心悸，舌紅，苔薄黃，脈沉細。擬調肝胃，利濕熱，散血瘀，暢氣機為治，處方：

茵陳15克，金蕎麥15克，藤梨根15克，敗醬草10克，鱉甲15克，炮山甲10克，八月札15克，丹參15克，赤芍10克，牛膝10克，凌霄花15克，生黃芪30克，杭白芍15克，水紅花子10克，桃仁5克，地龍5克，代赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，廣木香10克，川朴10克，炙甘草10克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2007年5月12日複診 自訴乏力，眠差，頭暈，痰多，自汗，潮熱，有時下肢抽筋，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。處方：

生黃芪30克，遠志10克，太子參15克，茯苓15克，當歸10克，龍眼肉10克，炒棗仁30克，合歡皮30克，敗醬草10克，生麥芽30克，葎草10克，浮小麥30克，大棗5枚，凌霄花15克，炮山甲10克，瓜蔞15克，白花蛇舌草，雞內金30克，川芎10克，牛膝10克，桑寄生15克，炙甘草10克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2007年10月19日複診 術後4年余，未見復發轉移。行膽囊切除術。納可，眠可，舌淡胖，苔薄白，脈沉細。仍給予健脾扶正，清熱化痰，軟堅散結治療，以資鞏固，擬方：

生黃芪30克，遠志10克，太子參15克，土茯苓30克，當歸10克，龍眼肉10克，炒棗仁30克，凌霄花15克，五味子10克，生蒲黃10克，葛根15克，薑黃6克，蓽茇6克，虎杖12克，藤梨根15克，炮山甲10克，莪朮10克，瓜蔞15克，丹參15克，桑螵蛸10克，生甘草10克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

【按】：本例患者系胃非何杰金氏淋巴瘤，對於該病的病因病機，孫桂芝除了從脾胃角度考慮，認為尚與肝腎有關。一是肝腎陰虛，二是肝膽鬱熱、痰熱留滯經絡。因此，在健脾補中的同時，給以滋補肝腎（藥如生地、熟地、山萸肉、女貞子、枸杞子、何首烏等），清利肝膽濕熱（藥如茵陳、金蕎麥、敗醬草、炒柴胡、黃芩等）以及化痰散結（藥如半夏、枳殼、僵蠶、露蜂房、炮山甲、鱉甲、龜版等）等治療，常收佳效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

病案分析：清利濕熱、化痰散結法治療胃非何杰金氏淋巴瘤

本案患者術後未行化療，以中醫辨證施治為核心，分階段調治，體現了『扶正祛邪、標本兼顧』的學術思想。現從病機、治法、方藥三方面析之：

一、病機關鍵：痰瘀濕熱互結，中焦氣機失和
初診時見舌紅苔白膩、脈沉細，乃痰濕內蘊化熱之象；納差、腸鳴為中焦運化失司。淋巴瘤屬中醫『瘰癧』『痰核』範疇，其形成多因痰火膠結、瘀阻經絡，久則成積。患者術後正氣已虛，濕熱未清，痰瘀留滯，故治需兼顧清熱利濕、化痰散結、活血扶正。

二、治法方藥：六路並進，動態調方
1. 初診（2005年1月）
以太子參、黃芪、白朮、蓮子肉健脾益氣；白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根清熱解毒；僵蠶、茯苓化痰；炮山甲、莪朮、凌霄花活血；龜板、雞內金軟堅。全方分『清熱、化痰、活血、軟堅、調氣、扶正』六法，攻補有序。

2. 複診（2006年11月）
濕熱未淨，轉以茵陳、金蕎麥、敗醬草利濕清熱；鱉甲、炮山甲、丹參化瘀通絡；八月札、木香疏肝和胃。此階段側重調暢氣機，兼清余邪。

3. 三診（2007年5月）
虛象顯露，改以黃芪、太子參、當歸、龍眼肉補氣血；遠志、棗仁安神；浮小麥、大棗斂汗；佐敗醬草、白花蛇舌草防復發。此時以扶正為主，兼顧痰瘀。

三、臨證啟示
1. 分期論治：術後初期以祛邪為主，後期重扶正，體現『邪去正自安』之理。
2. 組方思路：清熱利濕選藥精當（如虎杖、藤梨根），活血不傷正（凌霄花、丹參），化痰兼軟堅（僵蠶、鱉甲），皆符『消瘤不忘護胃』之旨。
3. 預後調護：患者三年未復發，證實『健脾益氣為根本，化痰散結為標用』策略之效。

此案彰顯中醫『辨證與辨病結合』之優勢，可為同類病證參考。然需注意，個體差異大，臨證當詳察病機，靈活化裁。

國醫案析：濕熱痰結型胃淋巴瘤辨治要旨

本案呈現術後淋巴瘤之濕熱痰瘀互結、中焦失運病機，體現了"六路合圍"的組方策略，深契【內經】"結者散之"之旨。茲析其要：

一、初診痰火瘀結證治樞要
患者術後未行化療，見苔白膩、脈沉細、納差腸鳴，顯屬脾虛濕困、痰瘀膠結之候。方取四君（太子參、白朮、茯苓、甘草）易人參為太子參，更合"虛不受補"之體；佐蓮子肉、黃芪助運中州，此遵李東垣"脾胃一虛，百病由生"之訓。化痰散結以僵蠶、枳殼、茯苓，暗含二陳湯意；清熱逐瘀用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根等抗瘤專藥，乃現代藥理與傳統藥性結合之典範。尤妙在龜甲、穿山甲並用，取介類潛降與鱗蟲走竄之性，共成軟堅之功，深得葉天士"絡病"治法精髓。

二、複診轉方之機變
次診濕熱未清而見心悸，方轉茵陳、金蕎麥、敗醬草清利三焦，合鱉甲、丹參滋陰活絡，示"病機轉則方藥轉"之活法。三診虛象畢現，改投歸脾湯化裁，佐敗醬草、白花蛇舌草清餘毒，桑寄生、牛膝壯筋骨，展現"扶正即所以祛邪"的腫瘤調治原則。三診次第，恰合"先攻後補、攻補兼施、以補收功"的腫瘤辨治時序規律。

三、組方兵法析微
1. 分進合擊策略：清熱（白花蛇舌草）、化痰（僵蠶）、活血（凌霄花）、軟堅（鱉甲）、調氣（八月札）、扶正（黃芪）六法並舉，避免單線攻伐傷正。
2. 動靜相濟之道：黃芪配代赭石、白芍伍莪朮，一守一走，深得張錫純鎮攝與通利並用之妙。
3. 藥量輕重之度：主藥生黃芪、雞內金用至30克，而露蜂房僅5克，體現"毒藥緩攻"的劑量把控智慧。

此案啟示：惡性腫瘤術後調治，當把握"痰瘀濕熱"的病理軸心，以"和法"為宗，避免一味攻伐。方中白花蛇舌草、藤梨根等現代抗瘤藥的配伍應用，為傳統方藥注入新詮，然其運用始終未離辨證論治框架，堪為"古方新用"之範本。

國醫案析：濕熱痰結型胃淋巴瘤辨治要略

本案呈現術後淋巴瘤患者以濕熱痰瘀交阻為核心、兼見中氣不足的複雜病機，體現了中醫"分期論治、攻補有序"的腫瘤治療思想。茲析其理法方藥如次：

一、初診階段：六路合圍，標本兼顧
患者術後八月未行化療，見苔白膩、脈沉細、納差腸鳴，顯系脾虛濕蘊、痰熱膠結之候。方中取四君（太子參、白朮、茯苓、甘草）合黃芪、蓮子奠中焦之氣；更以白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根清解濕熱毒邪，此三味現代研究證實具抗腫瘤活性，與傳統"清熱解毒"理論相合。尤妙在運用蟲類藥（僵蠶、露蜂房、炮山甲）與礦物藥（代赭石、龜板）相配，取"咸寒軟堅，蟲蟻搜剔"之旨，深得【臨證指南醫案】治症積心法。

二、複診轉方：樞機氣化，透熱轉氣
次診時腫瘤未見復發，轉見心悸、苔薄黃，乃濕熱未淨而肝胃失和。方改茵陳、金蕎麥利肝膽之濕，合八月札、廣木香疏肝胃之氣，佐鱉甲、地龍入絡搜邪。其中丹參、赤芍、牛膝構成"降泄瘀熱"組合，與初診活血藥相比，更重下行導邪，暗合吳鞠通"治中焦如衡"之訓。

三、末診調理：培土寧風，養正消積
三診見虛風內動（抽筋）、營衛不和（自汗）、心神失養（失眠），遂轉黃芪、當歸、龍眼肉補益氣血，棗仁、合歡皮安神定志，佐桑寄生、牛膝滋腎息風。雖保留白花蛇舌草等抗癌藥，但整體已轉為"七分扶正，三分祛邪"格局，符合【醫宗必讀】"積之成也，正氣不足而後邪氣踞之"的治療次第。

四、臨證啟示
1. 分期論治層次：初診攻邪為主（清熱化痰/活血軟堅佔60%），後漸增補益之品至50%，體現"邪盛當攻，衰其大半而止"原則
2. 組方配伍特色：每方必含"健脾-解毒-散結"鐵三角，如黃芪配蛇舌草佐山甲，深得【外科正宗】"托裏消毒"之法
3. 現代藥理印證：所選抗腫瘤藥（如莪朮含β-欖香烯、蛇舌草含齊墩果酸）均經實驗證實具誘導腫瘤細胞凋亡作用

此案成功之處，在於始終把握"濕熱-痰瘀-正虛"的病理鏈條，將傳統"結者散之"理論與現代腫瘤治療經驗熔於一爐，堪為中西醫結合治療腫瘤的典範。然需注意，蟲類藥長期使用須防傷正，後期宜以丸劑緩圖，此即張景岳"久病速效難求"之誡。