李佃貴治療肺病醫案

趙惠平，女，51歲，於2017年6月4日初診。訴於就診前2年開始間斷咳嗽，咳黃痰，量多，痰量由少漸多，咳時尤甚，多由感冒後誘發，曾多家醫院就診，診為支氣管擴張合併感染，服抗生素及多種中成藥治療效果不佳。刻診：見咳嗽頻繁，呈陣發性，咳黃黏痰，量多不易咳出，形體消瘦，口乾鼻燥，納食不香，二便調等症狀。舌紅，苔黃厚，脈浮數而滑。

診斷：肺癰（支氣管擴張合併感染）。

證型：風熱犯肺。

治則：清肺散邪，止咳化痰。

方藥：生麻黃5g，苦杏仁10g，甘草6g，紫蘇葉10g，桑白皮10g，茯苓10g，生黃芩10g，炒紫蘇子10g，川貝母10g，清半夏10g，陳皮6g，魚腥草30g，知母10g，酒黃精10g，山藥15g。7付。水煎服，日1劑，分2次溫服。

二診：咳嗽減輕，咳痰較多，喘憋、氣短，咽干、咽痛，舌紅，苔黃，脈滑數。患者痰多，有陰傷之象，於方中加大養陰泄熱，益氣排痰之藥，修改方藥為：生麻黃3g，苦杏仁10g，甘草6g，紫蘇葉10g，化橘紅15g，茯苓15g，桑白皮10g，蘆根15g，麥冬15g，桔梗10g，薏苡仁30g，冬瓜子10g，北敗醬15g，炒桃仁10g，天花粉15g，黃芪10g，陳皮15g，清半夏10g，葶藶子10g，紫蘇子10g。7付。水煎服，日1劑，分2次溫服。

三診：咳嗽大減，咳痰減少，未訴其他不適，舌質淡紅，苔薄白，脈滑。上方去葶藶子、蘇子，繼服7劑後基本控制病情。

本例患者，以咳嗽、咳黃痰為主症，咳嗽劇烈，病程較長，常因受涼後加重，口乾咽燥、咽痛加上舌脈的表現，診斷為肺癰，症屬風熱犯肺證。肺癰乃是由於熱毒瘀結於肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐而形成的。明·陳實功【外科正宗·肺癰論】對肺癰初起、已成、潰後的臨床表現，作了詳細描述，根據病機演變提出了：初起在表者，宜散風清肺；已有里熱者，宜降火益陰；膿成則平肺排膿；膿潰正虛者，宜補肺健脾的治療原則。本患者初診痰熱之象不顯著，而外感之象較顯著，故以華蓋散散外邪，清宣止咳，加養陰之藥，益肺陰為原則。隋朝【諸病源候論·肺癰候】說：『肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏於血，蘊結成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。』強調正虛是發病的重要原因，患者久病耗氣傷陰，故在原方基礎上，加大益氣藥，以益肺氣，托毒排膿。（郭潔 劉小發 河北省中醫院 吳佳欣 河北省中醫藥科學院）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

【李佃貴治肺癰醫案辨證思路析微】

李佃貴先生此案，誠為中醫辨治肺癰之典範。細究其理法方藥，深合【內經】"肺熱葉焦"之旨，又暗契張仲景"肺痿肺癰"辨治綱領，今試析其精要如次：

一、病機辨析之精當
患者咳黃黏痰、舌紅苔黃厚、脈浮數而滑，顯系風熱壅肺之候。【金匱要略】云："風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈...熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿。"先生斷為風熱犯肺證，正與仲景之論相合。尤妙在洞察"痰量由少漸多"之病程演變，恰如【醫宗金鑒】所言"癰疽原是火毒生"，其病機由表入里、由氣及血之軌跡昭然。

二、方藥運用之妙諦
初診方以華蓋散（麻黃、杏仁、甘草、桑白皮）為君，佐以紫蘇葉宣肺達邪，暗合吳鞠通"治上焦如羽"之訓。更妙在配伍魚腥草、黃芩清熱解毒，川貝、知母潤肺化痰，尤以酒黃精、山藥雙補脾肺，既遵【難經】"損其肺者益其氣"之旨，又防苦寒傷胃之弊。二診見陰傷之象，及時加入蘆根、麥冬、天花粉等甘寒之品，正應【溫病條辨】"存得一分津液，便有一分生機"之誡。而黃芪、薏苡仁相伍，既益氣托毒，又健脾滲濕，深得東垣脾胃學說精髓。

三、治療次第之章法
先生謹守"分期論治"原則：初診側重解表清里，取"其在皮者，汗而發之"之意；二診轉為益氣養陰，符合【外科正宗】"已成者，降火益陰"之策；三診則去葶藶子等峻猛之品，專事調理，正合"潰後宜補"之訓。此等治法次第，與陳實功所述肺癰四期治法若合符節，可見其深諳外科證治規律。

四、學術思想之淵源
案中化裁多方，既有【千金】葦莖湯（薏苡仁、冬瓜子）排膿解毒之意，又含貝母瓜蔞散潤燥化痰之功，更參以葶藶大棗瀉肺湯泄濁之能。此等熔經方時方於一爐的用藥風格，實得葉天士"博採眾方"之真傳。尤其重視"正氣存內"思想，始終配伍健脾益肺之品，正是對【諸病源候論】"寒乘虛傷肺"理論的具體實踐。

此案啟示吾輩：治肺癰當把握"清、宣、潤、補"四要，初期宜清宣並施，中期需攻補兼施，後期當扶正為主。先生辨證之精準、用藥之靈動、階段把握之得當，堪為後世法式。然今人臨證，更當參合現代檢查手段，於"病證結合"中求其至當，方不負先賢薪傳之意。

【李佃貴治肺癰醫案辨證思路析微】

李佃貴先生此案，誠為中醫辨治肺癰之典範，其辨證之精當、用藥之機巧，深合【內經】"審察病機，無失氣宜"之旨。今試析其理法方藥，以明傳統醫學辨治之妙。

一、病機辨析
患者咳黃黏痰、舌紅苔黃厚、脈浮數而滑，顯系風熱壅肺之候。【金匱要略】云："風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。"本案病程二年，外邪入里化熱，灼津成痰，正合【諸病源候論】"寒搏於血，蘊結成癰"之機。然細察初診證候，雖見痰熱內蘊之象，然脈浮數提示表邪未盡，此即【傷寒論】"太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病"之變局。李師明辨表里輕重，首重解表清里，實得仲景心法。

二、治法演變
初診以華蓋散（麻黃、杏仁、甘草）為君，佐以桑白皮、黃芩清泄肺熱，暗合"其在皮者，汗而發之"（【素問·陰陽應象大論】）之旨。尤妙在配伍酒黃精、山藥，既防麻黃髮散太過，又顧護肺陰，此即【景岳全書】"善補陽者，必於陰中求陽"之活用。二診見陰傷之象，及時轉用麥冬、天花粉養陰，黃芪托毒，更佐葶藶子、冬瓜子泄濁，正應【外科正宗】"膿成則平肺排膿"之訓。三診去峻烈之葶藶子，示"大毒治病，十去其六"（【素問·五常政大論】）之慎。

三、用藥特色
1. 表里雙解法：麻黃配魚腥草，一宣一清，既開鬼門又潔淨府。
2. 氣血津液並調：黃芪益氣合桃仁活血，恰如【醫林改錯】"元氣既虛，必不能達於血管"之論。
3. 標本兼顧：紫蘇子、半夏治標化痰，山藥、黃精固本培元，深得"治病必求於本"（【素問·陰陽應象大論】）之三昧。

四、學術啟示
此案啟示吾輩：治肺癰當分三期，初期重宣散（如麻黃、杏仁），成癰期重泄熱（如魚腥草、敗醬），潰後期重補益（如黃芪、麥冬）。然臨床尤需注意，現代抗生素廣泛使用後，典型肺癰已少見，多見此類支氣管擴張合併感染之變證，當靈活運用"肺癰"理法。李師之治，既遵古訓，又不拘泥，如用敗醬草代傳統桔梗排膿，取其清熱解毒之效更著，此即【醫學心悟】所謂"古今氣運不同，方藥亦因之而變"也。

結語：此案完整呈現了中醫"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的辨證思維，其用藥次第井然，充分體現"治外感如將，治內傷如相"（【溫病條辨】）的學術思想，堪為現代臨床治療呼吸系統疑難病之圭臬。學者當於此等醫案中細究辨證眼目，方能得傳統醫學之真傳。