柴胡加龍骨牡蠣湯治眩暈案

   【病案】

    高某，女，67歲，2015年2月13日初診。

主訴：頭暈三天。患者面紅目赤，三天前不明原因性出現頭暈，伴有天旋地轉感，甚則嘔吐，右側臥位時頭暈明顯，右側耳鳴明顯，聽力減退，右側手抖，心慌且每日下午3點左右不適感加重。舌紅邊有齒痕苔白厚，脈滑。既往有右側神經性耳聾、頸椎退行性病變、高血壓病、腔隙性腦梗死、糖尿病等病史。輔助檢查：血壓偏高（160/90mmHg），心電圖未見異常，CT檢查未見異常。廣東省珠海市中西醫結合醫院劉志龍教授認為，此乃眩暈病的肝陽上亢證，用平肝潛陽、祛濕化濁法，方選柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。

方藥：柴胡15克，黃芩10克，法半夏15克，潞黨參15克，大紅棗20克，生薑片10克，炙甘草5克，陳皮10克，茯苓15克，澤瀉30克，桂枝10克，生白朮15克，石菖蒲30克，生牡蠣20克，生龍骨20克，5劑，水煎溫服，一天1劑，一日3次。

二診（2015年2月17日）：眩暈略減，嘔吐已止，右側耳鳴減輕，舌苔未化。改用參苓白朮散健脾祛濕為主，後隨訪諸症皆減。

按：眩暈的治療原則是補虛瀉實、調整陰陽。此患者肝陽上亢，因而出現眩暈、高血壓、面紅目赤、耳鳴等，化火生風則出現手抖、心慌。濕濁上逆則嘔吐、苔白厚、脈滑。因而，首診採用柴胡加龍骨牡蠣湯平肝潛陽，另加陳皮、石菖蒲、澤瀉、生白朮祛濕化濁。複診時眩暈略減，余證減輕，但舌苔未化，說明藥雖中病，但未得化其根源，故而從調脾胃入手，健脾祛濕。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【柴胡加龍骨牡蠣湯治眩暈案析義】

本案以眩暈為主症，病機屬肝陽上亢兼濕濁中阻，體現了中醫"諸風掉眩，皆屬於肝"與"無痰不作眩"的複合病機。劉氏以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁施治，深得仲景方義與臟腑辨證之要旨，試析如下：

一、病機辨析
患者面紅目赤、手抖耳鳴乃肝陽化風之象，脈滑苔厚則為痰濕內蘊之徵。其症申時加重，恰值膀胱經氣旺之時，與【傷寒論】"少陽病欲解時，從寅至辰上"的時辰病理相合。少陽樞機不利，肝陽挾痰濕上擾清竅，故見旋轉性眩暈伴嘔吐。方中柴胡、黃芩疏泄少陽，龍骨、牡蠣鎮攝浮陽，正合"亢害承制"之旨。

二、方藥解析
原方去鉛丹之毒性，保留柴胡劑調暢氣機之本，更佐苓、澤、術、菖蒲組成"澤瀉湯"與"茯苓澤瀉湯"合方之意。【本經疏證】謂澤瀉"能行水上"，配伍石菖蒲芳香化濁，尤宜耳竅濕濁阻滯之耳鳴。桂枝配牡蠣取"桂枝甘草龍骨牡蠣湯"義，鎮肝陽而安心悸，暗合"肝為語"之髒象理論。

三、治法轉歸
二診改投參苓白朮散，體現"見肝之病，知肝傳脾"的治未病思想。【醫宗必讀】強調"治痰不理脾胃，非其治也"，患者舌苔未化提示中焦運化未復，故以四君子湯為底，佐砂仁、薏苡仁等健脾滲濕，既杜生痰之源，又助肝氣條達。

此案啟示有三：其一，眩暈辨治當分清風、火、痰、虛之權重；其二，經方運用貴在活用，本案合入澤瀉湯治眩、溫膽湯意和胃，體現方劑疊用之道；其三，時序辨證與臟腑傳變理論對療效判定具有重要指導意義。然需注意，龍骨、牡蠣等金石之品久服易礙胃氣，中病即止方為善法。

【柴胡加龍骨牡蠣湯治眩暈案析義】

本案以眩暈為主症，病機複雜，涉及肝陽上亢與濕濁中阻之虛實夾雜證候，頗合【內經】"諸風掉眩，皆屬於肝"及丹溪"無痰不作眩"之論。今就病機治法析義如下：

一、肝陽挾濕之病機辨證
患者面紅目赤、手抖耳鳴，顯系肝陽化風之象；苔白厚膩、脈滑嘔惡，則為痰濕中阻之徵。其病位在肝脾兩髒，肝陽亢於上，脾濕蘊於中，形成上實下虛、風痰相搏之候。少陽樞機不利，故見午後申時（3-5點）症狀加重，此與【傷寒論】"少陽病欲解時，從寅至辰上"之時間醫學觀暗合。右側臥位加重眩暈，乃因"肝生於左"（【素問·刺禁論】），右側臥則肝氣鬱遏更甚。

二、方藥配伍之精義
劉師以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，深得仲景心法：
1. 柴胡、黃芩疏泄少陽，龍骨、牡蠣鎮攝浮陽，四藥相配，構成平肝潛陽核心
2. 半夏、生薑、陳皮、茯苓取二陳湯意，佐澤瀉、白朮寓澤瀉湯法，共奏化痰泄濁之功
3. 桂枝通陽化氣，石菖蒲開竅醒神，尤妙在黨參、大棗護持中焦，防金石藥傷胃

三、治法轉換之樞要
二診改投參苓白朮散，體現"見肝之病，知肝傳脾"（【金匱要略】）的治未病思想。蓋土厚則木安，脾運則濕化，此即葉天士"治肝不應，當取陽明"之奧義。舌苔未化而先調脾胃，實為治病求本之舉。

四、臨證啟示
1. 眩暈辨治當分清風、火、痰、虛，本案四者兼具而側重風痰
2. 柴胡加龍骨牡蠣湯不僅治少陽證，更是調和肝膽、鎮驚安神之要方
3. 時辰辨證對判斷病位有重要參考價值
4. 舌苔變化常遲於症狀改善，乃濕性黏滯之徵，不可急功近利

此案示範了經方與時方融合運用的思路，體現了"異病同治"與"同病異治"的辨證精髓。然須注意，龍骨、牡蠣等金石藥久服易礙胃，中病即止是為要訣。