柴芩溫膽湯合消瘰丸加減的作用和功效

韓某，男，35歲，2019年3月15日初診。

主訴：體檢發現膽囊息肉。

現病史：2018年12月19日做彩超檢查時發現有膽囊小息肉，2019年3月7日再次做彩超顯示數個膽囊息肉，最大的有4mm。2019年3月15日來就診，刻下症見：右側胸部疼痛，油膩或飽餐後右上腹及右肩部疼痛。尿酸494.8μmol/L。唇乾，舌紅苔黃膩，脈滑數。

診斷：脅痛（膽囊息肉，高尿酸血症）。

辨證：痰瘀互結，膽腑鬱熱。

治則：利膽消郁、軟堅散結。

處方：柴芩溫膽湯合消瘰丸加減：清半夏6g，竹茹6g，黃芩10g，陳皮10g，炒枳殼10g，柴胡10g，茯神20g，玄參15g，浙貝母18g，牡蠣30g，烏梅30g，百合30g，夏枯草12g，莪朮10g，鬱金15g，菊苣20g，炒王不留行12g，貓爪草10g，金蟬花10g，金錢草15g。

後續此方加減，隨診2次，共服用75服藥，2019年5月24日做彩超檢查，顯示膽囊壁光整，無膽囊息肉。

按語：該患者有膽囊息肉、高尿酸血症，以柴芩溫膽湯、消瘰丸為主，利膽消郁、軟堅散結。溫膽湯最早見於【外台秘要】，其中含有生薑四兩，以溫為主。後世常用的溫膽湯出自【三因極一病證方論】，其方減生薑，加茯苓、大棗，溫性得減，涼性得增，但是沿用了『溫膽』之名。柴芩溫膽湯在溫膽湯的基礎上，加入柴胡、黃芩，兼具小柴胡湯之精髓，用以化解膽腑鬱熱。消瘰丸出自【醫學心悟】，本是治肝腎陰虧所致的瘰癧，故名消瘰丸，清熱滋陰，化痰散結。此外，方中還使用了烏梅、菊苣、鬱金、貓爪草、金錢草、百合等單味藥，主要目的是增強軟堅散結之效，以及用中藥降尿酸，標本同治。氣鬱、痰郁日久，往往會伴有血瘀，所以要加鬱金、莪朮來活血，同時可以幫助軟堅。烏梅祛死肌除惡肉，可用於治療息肉、結節。貓爪草可以治療瘰癧，有化痰散結的功效。金錢草和菊苣都歸肝膽經，作為引經藥，同時能夠疏肝利膽、清肝祛火。百合中含有秋水仙鹼，可有效溶解體內尿酸，與其發生中和反應，從而幫助尿酸排出體外，緩解高尿酸症狀，治療痛風。（張雪亮 中國中醫科學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

膽囊息肉也是一種鬱結吖

柴芩溫膽湯合消瘰丸加減治療膽囊息肉與高尿酸血症之析義

韓某之證，乃痰瘀互結、膽腑鬱熱所致脅痛，兼見高尿酸血症。其病機關鍵在於肝膽氣機郁滯，痰濁瘀血凝阻，久而化熱。柴芩溫膽湯合消瘰丸加減，融疏泄、化痰、散結、降濁諸法於一爐，標本兼顧，故獲良效。今析其方義如下：

一、方劑配伍精要
1. 柴芩溫膽湯：源於【三因方】溫膽湯化裁，去生薑之辛溫，增柴胡、黃芩，成疏泄膽郁、清熱化痰之劑。方中柴胡疏肝利膽，黃芩清泄膽熱，合枳殼、陳皮理氣化痰，竹茹、半夏滌痰和胃，茯神健脾寧心。全方使膽腑鬱熱得解，氣機升降復常。
2. 消瘰丸（玄參、貝母、牡蠣）：出自【醫學心悟】，本治陰虧痰結之瘰癧。此案取其滋陰軟堅、化痰散結之功，針對息肉之『痰瘀有形實邪』。牡蠣咸寒，既消症瘕，又潛浮陽；浙貝母開郁散結，玄參滋陰降火，三者相須為用，化解痰瘀膠結之態。

二、加減用藥深意
1. 散結專藥：烏梅『祛死肌，蝕惡肉』（【本經】），夏枯草清肝散結，貓爪草化痰消瘰，莪朮破血行氣，共助息肉消散。
2. 降濁通絡：菊苣、金錢草引藥入肝膽，清熱利濕以降尿酸；百合含秋水仙鹼類物質，中和尿酸，乃『藥症相對』之妙用。
3. 活血引經：鬱金為血中氣藥，解郁化瘀；王不留行通經活絡，促痰瘀代謝。

三、病機與治法呼應
患者舌紅苔黃膩、脈滑數，顯系痰熱內蘊；右脅痛連肩臂，乃少陽經氣不利。方以『疏、清、化、散』為綱：
疏：柴胡、枳殼調暢氣機，斷痰瘀生成之源；
清：黃芩、夏枯草清肝膽鬱熱；
化：半夏、貝母化痰濁；
散：牡蠣、莪朮消症積。
更佐降尿酸之品，體現『異病同治』思維。

四、古典醫籍支撐
【外台秘要】言溫膽湯『治膽寒不得眠』，後世減姜棗變涼潤，正合本案鬱熱之機。【醫學心悟】強調消瘰丸『化痰不傷陰，散結不耗氣』，與柴芩溫膽湯之疏清相輔相成。

結語
此案成功之處，在於緊扣『痰瘀熱結』病機，熔古方今藥於一爐。然需明示：息肉消長與體質、飲食相關，愈後當調攝情志，忌肥甘厚味，方可固效防復。

（註：辨證施治需個體化，非執方可效，臨證宜遵醫囑。）

——論於甲辰年仲夏