柴胡加龙骨牡蛎汤治眩晕案

   《病案》

    高某，女，67岁，2015年2月13日初诊。

主诉：头晕三天。患者面红目赤，三天前不明原因性出现头晕，伴有天旋地转感，甚则呕吐，右侧卧位时头晕明显，右侧耳鸣明显，听力减退，右侧手抖，心慌且每日下午3点左右不适感加重。舌红边有齿痕苔白厚，脉滑。既往有右侧神经性耳聋、颈椎退行性病变、高血压病、腔隙性脑梗死、糖尿病等病史。辅助检查：血压偏高（160/90mmHg），心电图未见异常，CT检查未见异常。广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授认为，此乃眩晕病的肝阳上亢证，用平肝潜阳、祛湿化浊法，方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。

方药：柴胡15克，黄芩10克，法半夏15克，潞党参15克，大红枣20克，生姜片10克，炙甘草5克，陈皮10克，茯苓15克，泽泻30克，桂枝10克，生白术15克，石菖蒲30克，生牡蛎20克，生龙骨20克，5剂，水煎温服，一天1剂，一日3次。

二诊（2015年2月17日）：眩晕略减，呕吐已止，右侧耳鸣减轻，舌苔未化。改用参苓白术散健脾祛湿为主，后随访诸症皆减。

按：眩晕的治疗原则是补虚泻实、调整阴阳。此患者肝阳上亢，因而出现眩晕、高血压、面红目赤、耳鸣等，化火生风则出现手抖、心慌。湿浊上逆则呕吐、苔白厚、脉滑。因而，首诊采用柴胡加龙骨牡蛎汤平肝潜阳，另加陈皮、石菖蒲、泽泻、生白术祛湿化浊。复诊时眩晕略减，余证减轻，但舌苔未化，说明药虽中病，但未得化其根源，故而从调脾胃入手，健脾祛湿。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《柴胡加龙骨牡蛎汤治眩晕案析义》

本案以眩晕为主症，病机属肝阳上亢兼湿浊中阻，体现了中医"诸风掉眩，皆属于肝"与"无痰不作眩"的复合病机。刘氏以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁施治，深得仲景方义与脏腑辨证之要旨，试析如下：

一、病机辨析
患者面红目赤、手抖耳鸣乃肝阳化风之象，脉滑苔厚则为痰湿内蕴之征。其症申时加重，恰值膀胱经气旺之时，与《伤寒论》"少阳病欲解时，从寅至辰上"的时辰病理相合。少阳枢机不利，肝阳挟痰湿上扰清窍，故见旋转性眩晕伴呕吐。方中柴胡、黄芩疏泄少阳，龙骨、牡蛎镇摄浮阳，正合"亢害承制"之旨。

二、方药解析
原方去铅丹之毒性，保留柴胡剂调畅气机之本，更佐苓、泽、术、菖蒲组成"泽泻汤"与"茯苓泽泻汤"合方之意。《本经疏证》谓泽泻"能行水上"，配伍石菖蒲芳香化浊，尤宜耳窍湿浊阻滞之耳鸣。桂枝配牡蛎取"桂枝甘草龙骨牡蛎汤"义，镇肝阳而安心悸，暗合"肝为语"之脏象理论。

三、治法转归
二诊改投参苓白术散，体现"见肝之病，知肝传脾"的治未病思想。《医宗必读》强调"治痰不理脾胃，非其治也"，患者舌苔未化提示中焦运化未复，故以四君子汤为底，佐砂仁、薏苡仁等健脾渗湿，既杜生痰之源，又助肝气条达。

此案启示有三：其一，眩晕辨治当分清风、火、痰、虚之权重；其二，经方运用贵在活用，本案合入泽泻汤治眩、温胆汤意和胃，体现方剂叠用之道；其三，时序辨证与脏腑传变理论对疗效判定具有重要指导意义。然需注意，龙骨、牡蛎等金石之品久服易碍胃气，中病即止方为善法。

《柴胡加龙骨牡蛎汤治眩晕案析义》

本案以眩晕为主症，病机复杂，涉及肝阳上亢与湿浊中阻之虚实夹杂证候，颇合《内经》"诸风掉眩，皆属于肝"及丹溪"无痰不作眩"之论。今就病机治法析义如下：

一、肝阳挟湿之病机辨证
患者面红目赤、手抖耳鸣，显系肝阳化风之象；苔白厚腻、脉滑呕恶，则为痰湿中阻之征。其病位在肝脾两脏，肝阳亢于上，脾湿蕴于中，形成上实下虚、风痰相搏之候。少阳枢机不利，故见午后申时（3-5点）症状加重，此与《伤寒论》"少阳病欲解时，从寅至辰上"之时间医学观暗合。右侧卧位加重眩晕，乃因"肝生于左"（《素问·刺禁论》），右侧卧则肝气郁遏更甚。

二、方药配伍之精义
刘师以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，深得仲景心法：
1. 柴胡、黄芩疏泄少阳，龙骨、牡蛎镇摄浮阳，四药相配，构成平肝潜阳核心
2. 半夏、生姜、陈皮、茯苓取二陈汤意，佐泽泻、白术寓泽泻汤法，共奏化痰泄浊之功
3. 桂枝通阳化气，石菖蒲开窍醒神，尤妙在党参、大枣护持中焦，防金石药伤胃

三、治法转换之枢要
二诊改投参苓白术散，体现"见肝之病，知肝传脾"（《金匮要略》）的治未病思想。盖土厚则木安，脾运则湿化，此即叶天士"治肝不应，当取阳明"之奥义。舌苔未化而先调脾胃，实为治病求本之举。

四、临证启示
1. 眩晕辨治当分清风、火、痰、虚，本案四者兼具而侧重风痰
2. 柴胡加龙骨牡蛎汤不仅治少阳证，更是调和肝胆、镇惊安神之要方
3. 时辰辨证对判断病位有重要参考价值
4. 舌苔变化常迟于症状改善，乃湿性黏滞之征，不可急功近利

此案示范了经方与时方融合运用的思路，体现了"异病同治"与"同病异治"的辨证精髓。然须注意，龙骨、牡蛎等金石药久服易碍胃，中病即止是为要诀。