清利湿热 化痰散结 治疗胃非何杰金氏淋巴瘤

    《病案》

刘××，女，53岁，2005年1月19日初诊。胃小弯、窦部非何杰金氏淋巴瘤术后8个月，淋巴结转移：0／6，未行化疗。刻诊：自诉，食欲不振，纳差，肠鸣，二便调，舌质红，苔白腻，脉沉细。

辨治要点：痰火互结，阻滞经络，久而血瘀，而成淋巴瘤。治宜清热化痰，活血化瘀，软坚散结，扶助中气。拟方：

处方：太子参15克，炒白术15克，莲子肉10克，茯苓15克，僵蚕10克，炒枳壳10克，生黄芪30克，杭白芍15克，生蒲黄10克，炮山甲10克，龟版15克，凌霄花15克，莪术10克，白芷10克，露蜂房5克，血余炭10克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，川朴10克，白花蛇舌草30克，半枝莲30克，虎杖10克，藤梨根15克，炙甘草10克。

方义：方中杭白芍、生蒲黄、虎杖、藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲清热散结；茯苓、枳壳、僵蚕化痰散结；炮山甲、莪术、凌霄花、露蜂房、血余炭活血散结；龟板、鸡内金软坚散结；代赭石、生麦芽、川朴调气散结；太子参、炒白术、莲子肉、生黄芪、白芷、炙甘草扶正散结。兵分六路，以求邪服。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2006年11月4日复诊 近日复查未见占位，纳可，眠可，有时心悸，舌红，苔薄黄，脉沉细。拟调肝胃，利湿热，散血瘀，畅气机为治，处方：

茵陈15克，金荞麦15克，藤梨根15克，败酱草10克，鳖甲15克，炮山甲10克，八月札15克，丹参15克，赤芍10克，牛膝10克，凌霄花15克，生黄芪30克，杭白芍15克，水红花子10克，桃仁5克，地龙5克，代赭石15克，鸡内金30克，生麦芽30克，广木香10克，川朴10克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2007年5月12日复诊 自诉乏力，眠差，头晕，痰多，自汗，潮热，有时下肢抽筋，舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方：

生黄芪30克，远志10克，太子参15克，茯苓15克，当归10克，龙眼肉10克，炒枣仁30克，合欢皮30克，败酱草10克，生麦芽30克，葎草10克，浮小麦30克，大枣5枚，凌霄花15克，炮山甲10克，瓜蒌15克，白花蛇舌草，鸡内金30克，川芎10克，牛膝10克，桑寄生15克，炙甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

2007年10月19日复诊 术后4年余，未见复发转移。行胆囊切除术。纳可，眠可，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。仍给予健脾扶正，清热化痰，软坚散结治疗，以资巩固，拟方：

生黄芪30克，远志10克，太子参15克，土茯苓30克，当归10克，龙眼肉10克，炒枣仁30克，凌霄花15克，五味子10克，生蒲黄10克，葛根15克，姜黄6克，荜茇6克，虎杖12克，藤梨根15克，炮山甲10克，莪术10克，瓜蒌15克，丹参15克，桑螵蛸10克，生甘草10克。14剂。每日1剂。上药煎2次合在一起约400毫升，早、晚分2次服。

《按》：本例患者系胃非何杰金氏淋巴瘤，对于该病的病因病机，孙桂芝除了从脾胃角度考虑，认为尚与肝肾有关。一是肝肾阴虚，二是肝胆郁热、痰热留滞经络。因此，在健脾补中的同时，给以滋补肝肾（药如生地、熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子、何首乌等），清利肝胆湿热（药如茵陈、金荞麦、败酱草、炒柴胡、黄芩等）以及化痰散结（药如半夏、枳壳、僵蚕、露蜂房、炮山甲、鳖甲、龟版等）等治疗，常收佳效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

病案分析：清利湿热、化痰散结法治疗胃非何杰金氏淋巴瘤

本案患者术后未行化疗，以中医辨证施治为核心，分阶段调治，体现了“扶正祛邪、标本兼顾”的学术思想。现从病机、治法、方药三方面析之：

一、病机关键：痰瘀湿热互结，中焦气机失和
初诊时见舌红苔白腻、脉沉细，乃痰湿内蕴化热之象；纳差、肠鸣为中焦运化失司。淋巴瘤属中医“瘰疬”“痰核”范畴，其形成多因痰火胶结、瘀阻经络，久则成积。患者术后正气已虚，湿热未清，痰瘀留滞，故治需兼顾清热利湿、化痰散结、活血扶正。

二、治法方药：六路并进，动态调方
1. 初诊（2005年1月）
以太子参、黄芪、白术、莲子肉健脾益气；白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根清热解毒；僵蚕、茯苓化痰；炮山甲、莪术、凌霄花活血；龟板、鸡内金软坚。全方分“清热、化痰、活血、软坚、调气、扶正”六法，攻补有序。

2. 复诊（2006年11月）
湿热未净，转以茵陈、金荞麦、败酱草利湿清热；鳖甲、炮山甲、丹参化瘀通络；八月札、木香疏肝和胃。此阶段侧重调畅气机，兼清余邪。

3. 三诊（2007年5月）
虚象显露，改以黄芪、太子参、当归、龙眼肉补气血；远志、枣仁安神；浮小麦、大枣敛汗；佐败酱草、白花蛇舌草防复发。此时以扶正为主，兼顾痰瘀。

三、临证启示
1. 分期论治：术后初期以祛邪为主，后期重扶正，体现“邪去正自安”之理。
2. 组方思路：清热利湿选药精当（如虎杖、藤梨根），活血不伤正（凌霄花、丹参），化痰兼软坚（僵蚕、鳖甲），皆符“消瘤不忘护胃”之旨。
3. 预后调护：患者三年未复发，证实“健脾益气为根本，化痰散结为标用”策略之效。

此案彰显中医“辨证与辨病结合”之优势，可为同类病证参考。然需注意，个体差异大，临证当详察病机，灵活化裁。

国医案析：湿热痰结型胃淋巴瘤辨治要旨

本案呈现术后淋巴瘤之湿热痰瘀互结、中焦失运病机，体现了"六路合围"的组方策略，深契《内经》"结者散之"之旨。兹析其要：

一、初诊痰火瘀结证治枢要
患者术后未行化疗，见苔白腻、脉沉细、纳差肠鸣，显属脾虚湿困、痰瘀胶结之候。方取四君（太子参、白术、茯苓、甘草）易人参为太子参，更合"虚不受补"之体；佐莲子肉、黄芪助运中州，此遵李东垣"脾胃一虚，百病由生"之训。化痰散结以僵蚕、枳壳、茯苓，暗含二陈汤意；清热逐瘀用白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根等抗瘤专药，乃现代药理与传统药性结合之典范。尤妙在龟甲、穿山甲并用，取介类潜降与鳞虫走窜之性，共成软坚之功，深得叶天士"络病"治法精髓。

二、复诊转方之机变
次诊湿热未清而见心悸，方转茵陈、金荞麦、败酱草清利三焦，合鳖甲、丹参滋阴活络，示"病机转则方药转"之活法。三诊虚象毕现，改投归脾汤化裁，佐败酱草、白花蛇舌草清余毒，桑寄生、牛膝壮筋骨，展现"扶正即所以祛邪"的肿瘤调治原则。三诊次第，恰合"先攻后补、攻补兼施、以补收功"的肿瘤辨治时序规律。

三、组方兵法析微
1. 分进合击策略：清热（白花蛇舌草）、化痰（僵蚕）、活血（凌霄花）、软坚（鳖甲）、调气（八月札）、扶正（黄芪）六法并举，避免单线攻伐伤正。
2. 动静相济之道：黄芪配代赭石、白芍伍莪术，一守一走，深得张锡纯镇摄与通利并用之妙。
3. 药量轻重之度：主药生黄芪、鸡内金用至30克，而露蜂房仅5克，体现"毒药缓攻"的剂量把控智慧。

此案启示：恶性肿瘤术后调治，当把握"痰瘀湿热"的病理轴心，以"和法"为宗，避免一味攻伐。方中白花蛇舌草、藤梨根等现代抗瘤药的配伍应用，为传统方药注入新诠，然其运用始终未离辨证论治框架，堪为"古方新用"之范本。

国医案析：湿热痰结型胃淋巴瘤辨治要略

本案呈现术后淋巴瘤患者以湿热痰瘀交阻为核心、兼见中气不足的复杂病机，体现了中医"分期论治、攻补有序"的肿瘤治疗思想。兹析其理法方药如次：

一、初诊阶段：六路合围，标本兼顾
患者术后八月未行化疗，见苔白腻、脉沉细、纳差肠鸣，显系脾虚湿蕴、痰热胶结之候。方中取四君（太子参、白术、茯苓、甘草）合黄芪、莲子奠中焦之气；更以白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根清解湿热毒邪，此三味现代研究证实具抗肿瘤活性，与传统"清热解毒"理论相合。尤妙在运用虫类药（僵蚕、露蜂房、炮山甲）与矿物药（代赭石、龟板）相配，取"咸寒软坚，虫蚁搜剔"之旨，深得《临证指南医案》治症积心法。

二、复诊转方：枢机气化，透热转气
次诊时肿瘤未见复发，转见心悸、苔薄黄，乃湿热未净而肝胃失和。方改茵陈、金荞麦利肝胆之湿，合八月札、广木香疏肝胃之气，佐鳖甲、地龙入络搜邪。其中丹参、赤芍、牛膝构成"降泄瘀热"组合，与初诊活血药相比，更重下行导邪，暗合吴鞠通"治中焦如衡"之训。

三、末诊调理：培土宁风，养正消积
三诊见虚风内动（抽筋）、营卫不和（自汗）、心神失养（失眠），遂转黄芪、当归、龙眼肉补益气血，枣仁、合欢皮安神定志，佐桑寄生、牛膝滋肾息风。虽保留白花蛇舌草等抗癌药，但整体已转为"七分扶正，三分祛邪"格局，符合《医宗必读》"积之成也，正气不足而后邪气踞之"的治疗次第。

四、临证启示
1. 分期论治层次：初诊攻邪为主（清热化痰/活血软坚占60%），后渐增补益之品至50%，体现"邪盛当攻，衰其大半而止"原则
2. 组方配伍特色：每方必含"健脾-解毒-散结"铁三角，如黄芪配蛇舌草佐山甲，深得《外科正宗》"托里消毒"之法
3. 现代药理印证：所选抗肿瘤药（如莪术含β-榄香烯、蛇舌草含齐墩果酸）均经实验证实具诱导肿瘤细胞凋亡作用

此案成功之处，在于始终把握"湿热-痰瘀-正虚"的病理链条，将传统"结者散之"理论与现代肿瘤治疗经验熔于一炉，堪为中西医结合治疗肿瘤的典范。然需注意，虫类药长期使用须防伤正，后期宜以丸剂缓图，此即张景岳"久病速效难求"之诫。