独活寄生汤治疗腰腿痛验案

张某，64岁，2019年4月12日初诊。患者1周前因感风寒而发病。刻诊见：腰痛、双下肢酸麻胀痛、屈伸不利、行走不便等，同时伴双脚踝关节以下冷，彻夜不温。舌质红，苔白而腻，脉浮缓。

诊断：痹症（风寒湿型）。

治法：祛风寒湿邪，补肝肾之虚。

方药：独活寄生汤加减：独活20g，寄生30g，秦艽20g，防风10g，细辛3g，熟地20g，赤芍15g，当归15g，川芎7g，桂心10g，茯苓30g，杜仲20g，牛膝10g，玄胡20g，黄芪30g。7剂，水煎，每剂分2次服。

2019年4月19日二诊：自诉“疼痛好了一大半”，诸症有明显改善。舌质红、苔薄白，脉浮。守方稍事增减，再进7剂而愈。嘱其慎防风寒，活动腰腿。

按：患者年老体虚，阳气不足，卫阳不固。加之正值春夏之交，南方雨水甚多，寒湿偏胜，风寒湿邪乘虚侵袭，阻滞经络，致气血运行不畅，“不通则痛”，而成痹证。独活寄生汤切中病机。方中以熟地、杜仲、牛膝、寄生补肝肾，强筋骨；当归、赤芍、川芎和营养血；参、苓、甘草益气扶脾。诸药以扶助正气为主。独活、细辛入肾经搜风蠲痹，使邪外出。桂心入肾经血分，祛少阴之寒而止痛；秦艽、防风祛风邪，行肌表，且能胜湿，诸药为祛邪而用。酌加玄胡化瘀止痛，酌加黄芪，引领诸药直达病所（气为血之帅）。与上药相配，是为标本兼顾，共成扶正祛邪之功，共奏如鼓应桴之效。（钟志明 江西中医药大学附属宜春中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《独活寄生汤治痹证机要阐微》

钟志明医师所载张某痹证验案，实为风寒湿三气杂至合而为痹之典型。本案辨证精当，方药配伍深得唐代孙思邈《备急千金要方》制方本义，今试析其理法要旨如下：

一、病机辨析
患者年逾六旬，肾气自半。《素问·痹论》云："风寒湿三气杂至，合而为痹。"本案舌脉所见苔白腻、脉浮缓，显系风寒湿邪外袭之候。其双踝彻夜不温，乃少阴阳虚之明证，正如《景岳全书》所言："盖痹者闭也，以血气为邪所闭。"病机关键在于本虚标实，肝肾不足为发病之本，风寒湿邪为致病之标。

二、方义解析
独活寄生汤组方暗合"治风先治血，血行风自灭"之旨。方中独活为君，取其善入少阴、太阳二经，尤能祛下焦风寒湿邪，配伍细辛3克，既合"辛不过钱"之古训，又得通络止痛之效。寄生、杜仲、牛膝三味相须，正应《本草纲目》"强筋骨，益精髓"之论。尤妙在黄芪30克为使，既助苓、草健脾益气，更引诸药达于四末，深得李东垣"脾胃为元气之本"之奥义。

三、加减法度
原方去人参、甘草而增玄胡、黄芪，实为临证变通之典范。玄胡专攻血分气滞，合归、芎、芍而成活血止痛之势；黄芪代参，既避壅滞之弊，又增托邪外出之力。二诊脉转浮象，示外邪将尽，故守方微调，正合"衰其大半而止"之经旨。

四、摄生要诀
医嘱"慎防风寒，活动腰腿"八字，深得《黄帝内经》"正气存内，邪不可干"之预防思想。痹证愈后调理，当宗《千金要方》"常欲小劳"之训，使气血流通而痹不得生。

此案启示：治痹当辨新久虚实，外邪盛者宜速祛，正气虚者当缓图。独活寄生汤之妙，正在于祛邪不伤正，扶正不碍邪，非精研《内经》《伤寒》者不能尽其变通之妙。今人用此方，当知三因制宜之道，方不致胶柱鼓瑟也。

《独活寄生汤治痹证标本兼顾之析义》

钟志明医师所载张某痹证验案，诚为运用古方疗今病之典范。本案辨证精准，方药配伍得宜，深合《内经》"风寒湿三气杂至合而为痹"之旨，尤能体现"治病求本"之奥义，试析如下：

一、病机辨析精当
患者年逾六旬，肾气自半，复感风寒湿邪，正合《诸病源候论》"劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风"之论。其症见腰腿冷痛、彻夜不温，显系少阴阳虚为本；舌红苔白腻、脉浮缓，恰为风寒湿邪外袭之标。钟医师明辨标本，既察其"卫阳不固"之虚，又识其"寒湿偏胜"之实，诊断丝丝入扣。

二、方剂化裁有度
独活寄生汤源自《备急千金要方》，本案加减尤见匠心：
1. 补益肝肾：以寄生、熟地、杜仲、牛膝四药相须，暗合"精不足者补之以味"经旨。其中寄生30g为君，既祛风湿又补肝肾，一药双效。
2. 活血通络：当归、川芎、赤芍取四物汤之意而化裁，辅以玄胡20g增强止痛之效，符合《医学心悟》"治风先治血，血行风自灭"之训。
3. 祛邪外出：独活用量达20g，配伍细辛3g，既遵原方"量大力专"之特点，又守"少火生气"之戒。更妙在加黄芪30g为引，既助卫阳，又行"气帅血行"之功。

三、治疗次第分明
首诊七剂痛减大半，二诊仅微调方剂即收全功，此正体现《伤寒论》"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证思维。尤值称道者，在于方中祛邪与扶正药物比例恰当，补而不滞，散而不耗，终使"正气存内，邪不可干"。

此案启示有三：其一，治痹证当分新久虚实，本案虽属新感，然因患者年高体虚，故须标本同治；其二，用古方贵在通变，如加玄胡止痛、黄芪益气，皆属活用；其三，南方湿盛之地，尤当注重健脾渗湿，本案茯苓用至30g，正是此意。

然须申明，痹证变化多端，临床可见化热、伤阴之变，非独活寄生汤一方可概全。学者当遵"辨证论治"之根本，切勿拘泥成方。钟案所示，实为示范辨证思路与组方法度，非谓凡腰腿痛皆可照搬此方。