柴芩温胆汤合消瘰丸加减的作用和功效

韩某，男，35岁，2019年3月15日初诊。

主诉：体检发现胆囊息肉。

现病史：2018年12月19日做彩超检查时发现有胆囊小息肉，2019年3月7日再次做彩超显示数个胆囊息肉，最大的有4mm。2019年3月15日来就诊，刻下症见：右侧胸部疼痛，油腻或饱餐后右上腹及右肩部疼痛。尿酸494.8μmol/L。唇干，舌红苔黄腻，脉滑数。

诊断：胁痛（胆囊息肉，高尿酸血症）。

辨证：痰瘀互结，胆腑郁热。

治则：利胆消郁、软坚散结。

处方：柴芩温胆汤合消瘰丸加减：清半夏6g，竹茹6g，黄芩10g，陈皮10g，炒枳壳10g，柴胡10g，茯神20g，玄参15g，浙贝母18g，牡蛎30g，乌梅30g，百合30g，夏枯草12g，莪术10g，郁金15g，菊苣20g，炒王不留行12g，猫爪草10g，金蝉花10g，金钱草15g。

后续此方加减，随诊2次，共服用75服药，2019年5月24日做彩超检查，显示胆囊壁光整，无胆囊息肉。

按语：该患者有胆囊息肉、高尿酸血症，以柴芩温胆汤、消瘰丸为主，利胆消郁、软坚散结。温胆汤最早见于《外台秘要》，其中含有生姜四两，以温为主。后世常用的温胆汤出自《三因极一病证方论》，其方减生姜，加茯苓、大枣，温性得减，凉性得增，但是沿用了“温胆”之名。柴芩温胆汤在温胆汤的基础上，加入柴胡、黄芩，兼具小柴胡汤之精髓，用以化解胆腑郁热。消瘰丸出自《医学心悟》，本是治肝肾阴亏所致的瘰疬，故名消瘰丸，清热滋阴，化痰散结。此外，方中还使用了乌梅、菊苣、郁金、猫爪草、金钱草、百合等单味药，主要目的是增强软坚散结之效，以及用中药降尿酸，标本同治。气郁、痰郁日久，往往会伴有血瘀，所以要加郁金、莪术来活血，同时可以帮助软坚。乌梅祛死肌除恶肉，可用于治疗息肉、结节。猫爪草可以治疗瘰疬，有化痰散结的功效。金钱草和菊苣都归肝胆经，作为引经药，同时能够疏肝利胆、清肝祛火。百合中含有秋水仙碱，可有效溶解体内尿酸，与其发生中和反应，从而帮助尿酸排出体外，缓解高尿酸症状，治疗痛风。（张雪亮 中国中医科学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

胆囊息肉也是一种郁结吖

柴芩温胆汤合消瘰丸加减治疗胆囊息肉与高尿酸血症之析义

韩某之证，乃痰瘀互结、胆腑郁热所致胁痛，兼见高尿酸血症。其病机关键在于肝胆气机郁滞，痰浊瘀血凝阻，久而化热。柴芩温胆汤合消瘰丸加减，融疏泄、化痰、散结、降浊诸法于一炉，标本兼顾，故获良效。今析其方义如下：

一、方剂配伍精要
1. 柴芩温胆汤：源于《三因方》温胆汤化裁，去生姜之辛温，增柴胡、黄芩，成疏泄胆郁、清热化痰之剂。方中柴胡疏肝利胆，黄芩清泄胆热，合枳壳、陈皮理气化痰，竹茹、半夏涤痰和胃，茯神健脾宁心。全方使胆腑郁热得解，气机升降复常。
2. 消瘰丸（玄参、贝母、牡蛎）：出自《医学心悟》，本治阴亏痰结之瘰疬。此案取其滋阴软坚、化痰散结之功，针对息肉之“痰瘀有形实邪”。牡蛎咸寒，既消症瘕，又潜浮阳；浙贝母开郁散结，玄参滋阴降火，三者相须为用，化解痰瘀胶结之态。

二、加减用药深意
1. 散结专药：乌梅“祛死肌，蚀恶肉”（《本经》），夏枯草清肝散结，猫爪草化痰消瘰，莪术破血行气，共助息肉消散。
2. 降浊通络：菊苣、金钱草引药入肝胆，清热利湿以降尿酸；百合含秋水仙碱类物质，中和尿酸，乃“药症相对”之妙用。
3. 活血引经：郁金为血中气药，解郁化瘀；王不留行通经活络，促痰瘀代谢。

三、病机与治法呼应
患者舌红苔黄腻、脉滑数，显系痰热内蕴；右胁痛连肩臂，乃少阳经气不利。方以“疏、清、化、散”为纲：
疏：柴胡、枳壳调畅气机，断痰瘀生成之源；
清：黄芩、夏枯草清肝胆郁热；
化：半夏、贝母化痰浊；
散：牡蛎、莪术消症积。
更佐降尿酸之品，体现“异病同治”思维。

四、古典医籍支撑
《外台秘要》言温胆汤“治胆寒不得眠”，后世减姜枣变凉润，正合本案郁热之机。《医学心悟》强调消瘰丸“化痰不伤阴，散结不耗气”，与柴芩温胆汤之疏清相辅相成。

结语
此案成功之处，在于紧扣“痰瘀热结”病机，熔古方今药于一炉。然需明示：息肉消长与体质、饮食相关，愈后当调摄情志，忌肥甘厚味，方可固效防复。

（注：辨证施治需个体化，非执方可效，临证宜遵医嘱。）

——论于甲辰年仲夏