附子理中丸治療慢性腹脹腹瀉

附子理中丸由制附子、黨參、炒白朮、乾薑、甘草組成，具有溫中健脾的功效，用於治療脾胃虛寒、脘腹冷痛、嘔吐泄瀉、手足不溫。臨床據症加減，對慢性腹脹腹瀉有較好療效。

張某，男性，48歲。多年來腹脹、偶有腹痛，大便黏溏、次數多，近兩個月加重。體型胖，頭髮油膩稀疏。每到上午覺得頭暈乏力心慌氣短，下午好轉，血壓偏低。舌質淡白齒痕明顯，苔白潤，脈細滑。

診斷：（脾虛濕重）腹瀉。

治則：溫中健脾，燥濕行氣。

方藥：四君子湯加減：黨參20g，白朮15g，茯苓15g，炙甘草12g，薏苡仁30g，炒蒼朮9g，炒厚朴15g，山藥15g，藿香9g，防風9g。7劑。水煎服，日1劑，分早晚2次服。囑患者忌食生冷油膩食物，少飲酒，注意休息。

二診：大便次數有所減少，仍然便溏，腹脹未改善。舌質淡舌苔白潤未好轉。考慮脾陽不足是根本，二診處方改爲以附子理中丸加減，處方如下：制附片9g，乾薑9g，黨參20g，焦白朮15g，炙甘草9g，茯苓15g，車前子（包）9g，炒蒼朮12g，炒厚朴12g，陳皮9g，薏苡仁30g。7劑。水煎服，日1劑，分早晚2次服。本方以附子理中丸爲基本方，加茯苓、薏苡仁、車前子健脾利濕；炒蒼朮、炒厚朴、陳皮燥濕行氣。

三診：服完上藥後，效果明顯，不更方，二診處方再服用7劑後，諸症消失，基本痊癒。囑患者飲食要規律、生活和工作要注意合理安排，不宜過分疲勞。

本例患者首診雖然以四君子湯加減爲方向，脾氣虛只是脾陽虛的一部分，故四君子湯藥力單薄，難以建功。二診考慮患者脾陽虛爲根本，所以用附子理中丸溫中健脾，再加重化濕行氣之品，所以收效明顯。（劉立紅 安徽省宿松縣孚玉鎮大河村衛生室）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【從附子理中丸治驗談脾陽虛泄瀉的辨治要點】

本案展示了脾陽虛型慢性泄瀉的典型辨治過程，具有重要的臨床啟示意義。患者初診雖見脾虛濕盛之象，然四君子湯療效不顯，實因未觸及"脾陽不振"這一病機核心。【傷寒論】有云："自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也"，正與此例舌淡苔潤、便溏腹冷之症相應。

附子理中丸組方深得太陰病治療精髓。方中制附子溫腎陽以暖土，乾薑守而不走溫中散寒，參、術、草補脾益氣，暗合【內經】"寒者熱之""虛者補之"之旨。本案二診加入茯苓、車前子等品，既遵仲景"病痰飲者當以溫藥和之"的訓導，又體現葉天士"通陽不在溫，而在利小便"的治法創新。

值得深入探討的是辨證關鍵點：其一，患者上午陽氣升發之時反見頭暈氣短，乃清陽不升之候；其二，舌淡齒痕伴脈細滑，提示陽虛濕阻；其三，油膩稀疏之發與低血壓皆爲脾失健運、氣血生化乏源之徵。此三者共同構成脾陽虛證的診斷依據。

臨床運用時需注意：制附子宜先煎30分鐘以上，劑量宜從6g開始漸增；乾薑與生薑效用有別，本案寒濕內盛故用乾薑；若見口乾苦、舌紅等化熱之象，則需酌加黃連等反佐。現代研究表明，該方能調節腸道菌群、改善腸黏膜屏障功能，這爲傳統方劑的現代應用提供了科學依據。

此案提示我們：治療慢性泄瀉當分清氣虛與陽虛，對於病程遷延、遇寒加重者，尤需重視溫陽法的運用。然附子畢竟爲辛熱峻烈之品，必須嚴格把握"脈微肢冷、舌淡苔滑"的用藥指征，切忌孟浪投劑。

【從附子理中丸治驗談脾陽虛泄瀉的辨治關鍵】

案中張某之證，誠爲脾陽虛衰、寒濕內阻之典型。初診雖以四君子湯加減，然未中肯綮，蓋因未識"陽虛"乃病機核心。【傷寒論】有云："自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也"，本案患者舌淡苔潤、便溏畏寒，正合仲景所述太陰虛寒之候。

附子理中丸組方之妙，在於附子、乾薑相須爲用。附子大辛大熱，走而不守，能溫十二經之陽；乾薑守而不走，專溫中焦之寒。二者配伍，猶若離照當空，陰霾自散。佐以黨參、白朮、甘草，暗合四君子湯義，共奏溫補脾陽之功。本案二診加茯苓、車前子等品，深得【醫宗金鑒】"治濕不利小便，非其治也"之旨。

辨證之要，首在明辨氣虛與陽虛。四君子湯所治乃脾虛氣弱，而本案患者上午頭暈、脈象細滑，顯見陽氣不能升發之象。李東垣【脾胃論】強調："脾胃不足，陽氣不能上升"，正與此證相合。醫者改投附子理中丸，實爲撥雲見日之筆。

用藥之法，貴在知常達變。原方加蒼朮、厚朴，取平胃散之意以燥濕運脾；添陳皮、薏苡仁，寓保和丸之思而理氣化滯。此等化裁，既守附子理中丸溫陽之本，又兼顧濕濁標證，深合"標本兼顧"之治則。

養生之要，尤重攝養。患者體胖髮油，顯系脾運失健，醫囑忌生冷、節飲食，實爲固本之策。【內經】云："食飲有節，起居有常"，此案愈後調攝之法，正合經旨。

今之臨床，常見醫者見瀉即投參苓白朮，遇脹便予香砂六君，而忽於陰陽之辨。此案啟示：治慢性泄瀉當首辨寒熱，次分虛實。脾陽虛者，非附子不能振頹起廢；寒濕盛者，非姜術難以運化中州。學者當於此處細加揣摩，庶幾臨證不致誤判。