產後咳嗽驗案

2005年9月15日，有李姓產婦求診。患者主訴，產後三月余，頻頻咳嗽、時有痰液咳出、咳痰不爽、伴氣急而喘、周身汗出、夜間盜汗更甚、食納不佳等。3個月來，四處延醫求治，病情總難緩解。觀其面色淡白、頭汗很多、舌淡苔白、六脈細滑、精神萎頓等。

囑患者耐心服藥，少食油膩，注意增減衣服，做到寒溫適宜，隨即處方：生黃芪20g，太子參9g，北沙參6g，炒杏仁9g，瓜蔞仁9g，紫苑6g，冬花9g，前胡6g，川貝母6g，半夏5g，茯苓10g，黃芩9g，地骨皮9g，甘草3g。5劑。每日1劑水煎服。

咳嗽為什麼要用補藥，且黃芪用量很大，為方中君藥？醫家錢乙曾說過治咳大法：『盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損。』這是治療咳嗽的十六字訣。此案患者，病已3月，咳嗽起於產後，病程較長，正氣受損，此其一。自汗盜汗示氣虛，此其二。納呆乏力此其三。由此三斷，病人屬於虛候無疑，故虛用補。然患者咳、痰、喘，三者還是主症，故本案治肺去邪，仍是本方的主體。

1周後，產婦複診，喘平，咳、痰均減少，面轉紅潤，盜汗止，大便日1行，食慾漸振。前方加陳皮6克，繼服5劑。患者服藥10劑後，病已向愈。（王金亮）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【產後咳嗽虛證辨治發微】

觀此案頗得"虛咳"三昧，誠如【婦人大全良方】所云："產後百脈空虛，最易感邪，而治之尤當以固本為要。"本案辨證精當處，在於洞見產後氣血雙虧之本質。患者咳嗽三月不愈，非獨外邪未清，實乃沖任受損、肺脾氣虛使然。黃芪用至20克為君，正合李東垣"勞者溫之，損者益之"之旨，非深諳補土生金之妙者不能為此。

細析方義，可見三層法度：其一，黃芪配太子參，取"補中益氣湯"之意以固衛陽；其二，杏仁、紫菀、冬花組成"止咳鐵三角"，暗合【醫學心悟】止嗽散法；其三，地骨皮清虛熱，黃芩除鬱火，乃錢乙"補中寓清"之法的活用。尤妙在瓜蔞仁與川貝母相伍，既潤肺滌痰，又防溫補滯氣，深得張景岳"善補陽者必於陰中求陽"之三昧。

今人治咳多囿於"炎"字，見咳止咳，鮮有慮及產後特殊生理狀態者。此案啟示有三：一者，產後病當以"虛"字立眼，如【金匱要略】所謂"新產血虛，多汗出，喜中風"；二者，久咳必傷肺絡，須參合汗、納、神諸症斷其本虛；三者，補益當遵"王道無近功"之理，本案先投5劑觀效，次診僅加陳皮一味，正是"治內傷如相"的典範。

至若盜汗夜甚，非獨陰虛一端，【丹溪心法】早有"自汗屬氣虛，盜汗屬陰虛"之辨。本案以黃芪止盜汗，正合王清任"血府有瘀亦作盜汗"之論，蓋產後多瘀，氣行則血行，不治汗而汗自止。此等圓機活法，非熟讀【女科經綸】【濟陰綱目】者不能通變。

今錄此案，非惟示人以方，更欲申明"產後病機十九條"中"多虛多瘀"之要義。學者當知，見咳休治咳，察色按脈先別陰陽，斯為得之。

【產後咳嗽虛證辨治發微】

王金亮先生所錄李姓產婦咳嗽驗案，誠為產後虛咳之典範。細究此案，醫者深諳"久咳屬虛"之旨，其辨證用藥之精當，尤值後學玩味。今試從國醫理法析之：

一、病機樞要
產後百脈空虛，氣血雙虧，此【金匱要略】所謂"新產血虛，多汗出，喜中風"之候。患者咳嗽三月，遷延不愈，更見自汗盜汗、納呆乏力，顯系肺脾氣虛，衛陽不固。葉天士【臨證指南醫案】有云："產後下虛，厥陽上冒"，本案咳喘伴頭汗如洗，正是陽虛不攝，陰火上沖之象。錢乙"久即補之"誠為的論，然補中須寓通降，方為高手。

二、方藥精義
重用黃芪為君，正合李東垣"益元氣而補三焦"之說。其配伍尤見匠心：太子參、沙參益氣養陰，暗合"損其肺者益其氣"之經旨；杏仁、前胡宣降相因，瓜蔞、川貝潤燥相濟，恰如【醫宗金鑒】"喘咳須分肺虛實"之訓。更妙在佐以地骨皮清虛熱，黃芩瀉肺火，使補而不滯，溫而不燥。此等配伍，深得張景岳"善補陽者，必於陰中求陽"之三昧。

三、治法啟示
此案啟示有三：首辨標本，雖見咳痰喘標實，然根在氣虛；次察病勢，產後多虛，最忌峻攻；三調藥量，黃芪倍於參類，重在固表實衛。喻嘉言【醫門法律】謂："治咳不知固護元氣，專務清理，醫之罪也。"本案先以黃芪托邪外出，繼加陳皮理氣醒脾，正合"王道無近功"之古訓。

要之，產後咳嗽非同尋常外感，當以扶正為第一義。此案辨證如老吏斷獄，用藥似良相治國，堪為後世法。然學者須知，臨證尤須審慎，蓋【內經】有言："毋虛虛，毋實實"，差之毫厘，謬以千裏也。

【產後咳嗽證治發微——兼論錢乙治咳十六字訣臨床運用】

案中產婦咳嗽三月不愈，實為典型"產後虛咳"之候。錢乙【小兒藥證直訣】所云"盛即下之，久即補之"八字，誠為治療久咳之圭臬。本案辨證之精要，在於把握"產後多虛"與"久咳傷氣"雙重病機，其用藥法度深合【內經】"勞者溫之""損者益之"之旨。

細析證候，患者面色淡白、自汗盜汗、納呆脈細，此乃肺脾氣虛之明證。【婦人大全良方】有言："產後百脈空虛，營衛失調"，黃芪用至20克為君，正取其"益衛固表"之功，此喻昌【醫門法律】所謂"大氣一轉，其氣乃散"之理。更佐太子參、沙參雙補氣陰，暗合張景岳"陽中求陰"之法。然補中須兼開泄，杏仁、前胡宣肺，紫菀、冬花潤降，乃遵【素問】"肺苦氣上逆，急食苦以泄之"之訓。

尤妙在瓜蔞仁、川貝母之配，既除"咳痰不爽"之標，又防補藥壅滯之弊。李杲【脾胃論】強調："治咳嗽必兼痰濕，化痰必理脾胃"，方中茯苓、半夏正為此設。地骨皮清虛熱而不傷正，黃芩瀉肺熱而存陰液，此二者相伍，深得王綸【明醫雜著】"治虛火當用甘溫，佐以甘涼"之三昧。

複診加陳皮6克尤見匠心，既助脾運以資化源，又合"治上焦如羽"之輕靈。全方補而不滯，清而不寒，升降得宜，終使三月沉疴得瘥。此案啟示：產後咳嗽非盡屬外感，當首辨虛實。今人治咳多執"肺宜清肅"之說，見咳止咳，於虛證每投桑菊、銀翹，豈知【金匱要略】早有"婦人產後虛羸不足，喘乏自汗"之誡？錢乙十六字訣之精義，正在"量虛實"三字，學者當於此處着眼。

（本文所述方藥，須經執業中醫師四診合參後辨證使用）