苓桂術甘湯治哮喘案

  徐某，女，15歲。罹患哮喘已有3年。每當天氣轉冷或過度疲勞時，哮喘即發。是歲冬季嚴寒，舊疾又作，晝夜哮喘，喉中痰鳴如水雞聲，四末欠溫，納谷不馨，大便溏薄，舌苔白膩，脈象細滑。證屬肺脾腎俱病，津停成痰，水泛爲飲，上迫肺系。先予肺脾同治，溫肺化痰，健脾蠲飲。以苓桂術甘湯化裁：茯苓15克，桂枝10克，炒白朮10克，甘草5克，蘇子10克，白芥子6克。8劑。

  複診時，哮喘發作已止，轉以培補脾腎。方藥如下：茯苓10克，桂枝6克，炒白朮6克，炙甘草3克，隔日1劑。另服金匱腎氣丸，每日3次，每次4粒。共服一月余，患者三年之沉疴競瘳。隨訪2年，未見復發。

  江蘇省儀徵市中醫院張恩樹主任醫師認爲，本例患者哮喘三年之久，素體不健，遇寒或勞累即發，肺、脾、腎三髒不足之徵顯露，時值正值嚴冬之際，舊疾發作，病屬寒飲。仲景云：『病痰飲者，當以溫藥和之。』故初診肺脾同治，標本兼顧，治以苓桂術甘湯溫化痰飲，以杜其生痰之源；並加蘇子、白芥子降氣化痰。肺爲貯痰之器，脾爲生痰之源，腎爲生痰之根，二診以後，哮喘漸平，轉以培補脾腎爲主，苓桂術甘湯方中，白朮、茯苓、甘草均爲健脾佳品，即後世『四君子湯』中之三味，加服金匱腎氣丸補腎納氣平喘以求固本，湯丸並進，脾腎同養，以奏全功。

  （文中所載處方、治法請在醫師指導下使用）

【從苓桂術甘湯治哮喘案論"痰飲致喘"的辨治要旨】

徐姓少女哮喘案，實爲中醫"痰飲致喘"之典型範例。本案治療次第井然，先標後本，肺脾腎三髒兼顧，深得仲景"溫藥和之"之奧義，今試析其理法方藥之精要如下：

一、病機辨析
患者年方二八而哮喘三載，顯系先天稟賦不足。四末不溫、便溏納呆乃脾陽不振之象；遇寒即發、痰鳴如水雞聲，正是【金匱要略】"咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲"之候。細察其脈舌，苔白膩主寒濕，脈細滑爲痰飲，此乃典型陽虛水停、寒飲射肺之證。張醫師斷爲"肺脾腎俱病"，誠爲卓見。

二、方藥解析
首診取苓桂術甘湯加味，實具深意：茯苓甘淡滲濕，配伍桂枝辛甘化陽，正合"離照當空，陰霾自散"之旨；白朮健脾運濕，甘草和中，四藥相合，暗含"四君"三味，已寓培土生金之意。加蘇子降氣化痰，白芥子溫肺利竅，尤妙在不用萊菔子，避其破氣之弊，足見用藥精當。

三、治療次第
本案遵循"急則治標，緩則治本"原則：初診以蠲飲治標爲主，待痰飲漸化，旋即轉投脾腎雙補。後診減量續用苓桂術甘湯，配合金匱腎氣丸，正合【景岳全書】"善補陽者，必於陰中求陽"之訓。湯丸並進月余，使三年痼疾得瘳，實因把握了"脾爲生痰之源，腎爲痰飲之根"的病機本質。

四、臨證啟示
1. 痰飲致喘當重視舌脈：本案白膩苔與細滑脈是辨證關鍵，較之痰熱喘促之黃膩苔、滑數脈有本質區別
2. 溫化法需分層次：初以桂枝溫通上焦，繼以腎氣丸溫補下元，體現"三焦分治"思想
3. 鞏固期用藥法度：後診將湯劑改爲隔日服，配合丸劑緩圖，深得"丸者緩也"之旨

結語：此案成功之處，在於嚴格遵循仲景"病痰飲者，當以溫藥和之"的治療大法，通過肺脾腎三髒同治，標本兼顧，終收全功。然需注意，臨床運用時仍需辨證精確，若見痰黃稠、舌紅絳等化熱之象，則非本方所宜。

苓桂術甘湯治哮喘案析微

徐姓少女哮喘三載，每因寒勞輒發，今冬感寒觸發，症見痰鳴喘逆、肢冷便溏、苔白膩脈細滑，顯系肺脾腎三髒同病，寒飲內停之候。張恩樹主任以苓桂術甘湯化裁取效，繼以脾腎雙補收功，深契仲景"溫藥和之"之旨，實爲痰飲治喘之典範。今就本案理法方藥析論如下：

一、病機闡發
患者年少而病延三載，已非單純肺系疾患。【素問·咳論】云"其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺則肺寒"，本案納呆便溏、遇寒即發，正是脾陽不振、寒飲上射於肺之象。細究其本，實因脾失健運，水精不歸正化，聚爲痰飲；腎陽式微，不能蒸化水液，致寒飲上泛，遇外寒引動而發爲喘鳴。此即【金匱要略】"膈上病痰，滿喘咳吐，當溫藥和之"之典型證候。

二、方藥解析
首診以苓桂術甘湯加味，頗具匠心：
1. 苓桂術甘湯爲仲景治痰飲祖方，茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，白朮健脾燥濕，甘草和中，四藥相伍，溫而不燥，利而不峻，恰合"溫藥和之"之訓。
2. 蘇子、白芥子增入，取【韓氏醫通】三子養親湯之意。蘇子降氣化痰，白芥子溫肺利膈，二味助苓桂術甘湯開痰飲之窠臼，尤善治"水雞聲"之痰鳴。

次診轉投金匱腎氣丸合減量苓桂術甘湯，暗合"急則治標，緩則治本"之則。腎氣丸溫補腎陽，與健脾之苓桂術甘湯相須爲用，既固生痰之本，又助納氣之根，終使三年沉疴得瘳。

三、臨證啟示
1. 治痰飲需明標本：本案先化痰飲治標，後補脾腎固本，層次井然。喻昌【醫門法律】云"痰飲之患，未有不從胃起者"，故始終注重健脾，深得治本之要。
2. 經方活用貴在加減：苓桂術甘湯本治中陽不足之痰飲，本案增入降氣化痰之品，既守仲景法度，又靈活應變，彰顯"守正創新"之妙。

要之，哮喘一證，非獨責肺。本案提示：凡見痰鳴喘促、苔膩脈滑者，當察肺脾腎三髒之關聯，痰飲爲患尤需注重溫化。然須注意，若見痰黃黏稠、舌紅脈數之熱哮，則非本方所宜，臨證務須詳辨。

（本文所述治法乃個案經驗，具體應用須遵醫囑）